Холестаз

ХОЛЕСТАЗ (CHOLESTASIS)

1. Определение

Холестаз — синдром нарушения образования, секреции или оттока желчи, в результате которого компоненты желчи (желчные кислоты, билирубин, холестерин) задерживаются в печени и поступают в кровь, а их поступление в кишечник уменьшается. Различают внутрипечёночный холестаз, связанный с нарушением функции гепатоцитов или поражением мелких желчных протоков, и внепечёночный, обусловленный механическим препятствием в крупных протоках. Лабораторно холестаз проявляется повышением щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, клинически — кожным зудом, желтухой и признаками дефицита жирорастворимых витаминов.

Холестаз не является самостоятельным заболеванием: это общий синдром для многих болезней печени и желчевыводящих путей, поэтому лечение всегда начинается с установления причины. При холестатических заболеваниях печени основными лекарственными средствами являются урсодезоксихолевая кислота, а в российской практике также адеметионин при внутрипечёночном холестазе.

2. Этиология и патогенез

Задержка желчных кислот в гепатоцитах оказывает детергентное и проапоптотическое действие, повреждая клетки печени и запуская воспаление и фиброз. Уменьшение поступления желчи в кишечник нарушает переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Накопление в крови веществ, вызывающих зуд (в том числе лизофосфатидной кислоты и желчных кислот), обусловливает характерный кожный зуд.

3. Клиническая картина

• Кожный зуд: часто первый и наиболее мучительный симптом, усиливается ночью.

• Желтуха, тёмная моча и светлый (ахоличный) кал: при выраженном нарушении оттока желчи.

• Утомляемость: особенно характерна для хронических холестатических заболеваний.

• Стеаторея и снижение массы тела: вследствие нарушения всасывания жиров.

• Проявления дефицита витаминов: остеопороз и остеомаляция (витамин D), кровоточивость (витамин K), нарушение сумеречного зрения (витамин A).

• Ксантомы и ксантелазмы: при длительном холестазе с гиперхолестеринемией.

• Боль в правом подреберье, лихорадка: при механическом холестазе, особенно при холангите.

4. Диагностика

• Лабораторные признаки: повышение щелочной фосфатазы и ГГТП; по рекомендациям EASL о холестазе говорят при повышении ЩФ более 1,5 верхней границы нормы и ГГТП более 3 верхних границ нормы; возможно повышение конъюгированного билирубина и желчных кислот сыворотки.

• Ультразвуковое исследование: первый шаг для разграничения внутри- и внепечёночного холестаза по наличию расширения желчных протоков.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография: уточнение уровня и причины обструкции.

• Серологические исследования: антимитохондриальные антитела для диагностики первичного билиарного холангита.

• Биопсия печени и генетическое исследование: при неясной причине внутрипечёночного холестаза.

Особую форму представляет внутрипечёночный холестаз беременных: он развивается обычно во второй половине беременности, проявляется кожным зудом, преимущественно ладоней и стоп, без сыпи и подтверждается повышением желчных кислот сыворотки (как правило, 10 мкмоль/л и выше). Симптомы и лабораторные изменения исчезают после родов, а риск для плода нарастает с уровнем желчных кислот, что учитывается при выборе сроков родоразрешения.

5. Лечение

• Устранение причины: эндоскопическое удаление камней, стентирование или хирургическое лечение при механической обструкции; отмена препарата при лекарственном холестазе.

• Урсодезоксихолевая кислота: препарат первой линии при первичном билиарном холангите (13–15 мг/кг в сутки), применяется при внутрипечёночном холестазе беременных и ряде других холестатических состояний.

• Адеметионин: в российских рекомендациях допускается при внутрипечёночном холестазе, в том числе лекарственном; доказательная база ограничена.

• Лечение зуда: холестирамин, рифампицин, налтрексон, сертралин; при некоторых наследственных формах у детей — ингибиторы подвздошного транспортёра желчных кислот.

• Коррекция дефицита: восполнение жирорастворимых витаминов, профилактика остеопороза.

Желчегонные средства, усиливающие образование желчи или сокращение желчного пузыря, при механическом холестазе противопоказаны, так как могут усиливать боль и провоцировать осложнения.

6. Осложнения и прогноз

Длительный холестаз ведёт к вторичному билиарному фиброзу и циррозу, остеопорозу, дефициту витаминов и нарушениям свёртывания крови. При механическом холестазе возможны острый холангит и сепсис, требующие неотложного дренирования желчных путей. При внутрипечёночном холестазе беременных повышается риск преждевременных родов и антенатальной гибели плода, особенно при высоком уровне желчных кислот. Прогноз определяется основным заболеванием и своевременностью устранения причины.

Ключевое клиническое положение: Холестаз — синдром нарушения образования или оттока желчи, проявляющийся повышением щелочной фосфатазы и ГГТП, кожным зудом, желтухой и дефицитом жирорастворимых витаминов. Принципиально важно разграничить внутрипечёночный холестаз (лекарственные и вирусные поражения, первичный билиарный холангит, холестаз беременных) и внепечёночный, механический (камни, опухоли, стриктуры); первым шагом служит ультразвуковое исследование, выявляющее расширение протоков. Лечение начинается с устранения причины: при обструкции — эндоскопическое или хирургическое восстановление оттока, при лекарственном холестазе — отмена препарата. Урсодезоксихолевая кислота является основой лечения первичного билиарного холангита и холестаза беременных, адеметионин в российской практике применяется при внутрипечёночном холестазе. Желчегонные средства при механическом холестазе противопоказаны.