Первичный билиарный холангит (ПБХ)

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ХОЛАНГИТ (ПБХ; ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ; PRIMARY BILIARY CHOLANGITIS, PBC)

1. Определение

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени, при котором иммунное воспаление постепенно разрушает мелкие внутрипечёночные желчные протоки, что приводит к хроническому холестазу, фиброзу и при отсутствии лечения — к билиарному циррозу. Болеют преимущественно женщины среднего возраста (соотношение женщин и мужчин около 9:1), а характерным серологическим маркером являются антимитохондриальные антитела, выявляемые примерно у 95% больных. До 2015 года заболевание называлось первичным билиарным циррозом; название было изменено, поскольку у большинства пациентов на момент диагностики цирроза нет.

ПБХ — одно из немногих заболеваний печени, при которых длительная терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) доказанно улучшает выживаемость без трансплантации. Поэтому раннее выявление по повышению щелочной фосфатазы и своевременное начало лечения во многом определяют прогноз.

2. Этиология и патогенез

Заболевание развивается у генетически предрасположенных людей под влиянием факторов внешней среды. Среди предполагаемых пусковых факторов обсуждаются инфекции мочевых путей, курение, воздействие некоторых химических веществ; наблюдается семейное накопление случаев и ассоциация с определёнными аллелями HLA. Мишенью аутоиммунной реакции служит E2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса митохондрий эпителия желчных протоков (холангиоцитов). Т-лимфоциты разрушают эпителий междольковых протоков (негнойный деструктивный холангит), протоки постепенно исчезают (дуктопения), желчные кислоты задерживаются в печени и повреждают гепатоциты, запуская фиброз. Дополнительное значение имеет нарушение защитного «бикарбонатного зонтика» на поверхности холангиоцитов.

3. Клиническая картина

• Бессимптомное течение: у значительной части пациентов заболевание выявляется случайно по повышению щелочной фосфатазы.

• Утомляемость: наиболее частый симптом, плохо связанный с тяжестью поражения печени и существенно снижающий качество жизни.

• Кожный зуд: может предшествовать другим проявлениям, усиливается ночью, не зависит от уровня билирубина.

• Синдром сухости (Шегрена), аутоиммунные заболевания щитовидной железы, системная склеродермия: частые сопутствующие состояния.

• Поздние проявления: желтуха, ксантомы и ксантелазмы, остеопороз, признаки портальной гипертензии при циррозе.

4. Диагностика

Диагноз устанавливается при наличии двух из трёх критериев (EASL):

Биопсия печени обычно не требуется и выполняется при отсутствии специфических антител или подозрении на сочетание с аутоиммунным гепатитом. Ультразвуковое исследование необходимо для исключения внепечёночной обструкции, эластография — для оценки фиброза. Для оценки прогноза используют уровень щелочной фосфатазы и билирубина на фоне лечения и прогностические шкалы (GLOBE, UK-PBC).

5. Лечение

• Урсодезоксихолевая кислота (препарат первой линии): в дозе 13–15 мг/кг в сутки пожизненно; замедляет прогрессирование и улучшает выживаемость без трансплантации.

• Оценка ответа: через 6–12 месяцев по уровню щелочной фосфатазы и билирубина (критерии Paris II, Toronto и другие); около трети пациентов отвечают на УДХК недостаточно.

• Вторая линия при недостаточном ответе: обетихолевая кислота (регистрационный статус в ряде стран пересмотрен), агонисты PPAR — элафибранор и селаделпар (ускоренное одобрение FDA в 2024 году), а также фибраты (безафибрат) вне зарегистрированных показаний.

• Лечение зуда: холестирамин, при неэффективности — рифампицин, налтрексон, сертралин.

• Профилактика остеопороза: денситометрия, препараты кальция и витамина D, при необходимости — бисфосфонаты.

• Трансплантация печени: при декомпенсированном циррозе, тяжёлом некупируемом зуде.

Утомляемость при ПБХ плохо поддаётся лекарственному лечению: рекомендуется исключить сопутствующие причины (гипотиреоз, анемию, депрессию, нарушения сна, побочное действие лекарств). Гиперхолестеринемия при ПБХ обусловлена в основном холестазом и сама по себе редко требует лечения, однако при наличии других сердечно-сосудистых факторов риска статины не противопоказаны. У части пациентов наблюдается сочетание с аутоиммунным гепатитом (перекрёстный синдром), при котором к УДХК могут добавляться иммуносупрессивные препараты.

6. Осложнения и прогноз

Без лечения заболевание прогрессирует до цирроза с портальной гипертензией, печёночной недостаточностью и риском гепатоцеллюлярной карциномы. Характерны остеопороз, дефицит жирорастворимых витаминов, гиперлипидемия (без существенного повышения сердечно-сосудистого риска). При хорошем биохимическом ответе на УДХК, достигнутом на ранней стадии, ожидаемая продолжительность жизни приближается к общепопуляционной. Неблагоприятными прогностическими признаками являются повышение билирубина, недостаточный ответ на УДХК, молодой возраст и мужской пол на момент начала болезни.

Ключевое клиническое положение: Первичный билиарный холангит — хроническое аутоиммунное заболевание с разрушением мелких внутрипечёночных желчных протоков, поражающее преимущественно женщин среднего возраста и проявляющееся утомляемостью, кожным зудом и холестазом. Диагноз ставится по двум из трёх критериев: повышение щелочной фосфатазы, антимитохондриальные антитела, характерная гистологическая картина; биопсия требуется редко. Урсодезоксихолевая кислота в дозе 13–15 мг/кг в сутки — препарат первой линии, принимаемый пожизненно и доказанно увеличивающий выживаемость без трансплантации; это пример препарата, который действительно меняет судьбу больной печени. Через 6–12 месяцев оценивают ответ, а при недостаточном ответе добавляют препараты второй линии — агонисты PPAR или фибраты. Обязательны контроль костной плотности, лечение зуда и наблюдение за признаками цирроза.