Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Искусственная вентиляция лёгких — метод поддержки или полного замещения самостоятельного дыхания с помощью аппарата, который ритмично подаёт в лёгкие воздух или кислородную смесь. Её применяют, когда собственное дыхание человека не обеспечивает достаточного поступления кислорода и выведения углекислого газа.

Сокращённо метод называют ИВЛ, а аппарат — аппаратом ИВЛ или респиратором. При естественном вдохе воздух затягивается в лёгкие за счёт отрицательного давления, которое создают диафрагма и межрёберные мышцы. Современные аппараты, напротив, нагнетают воздух под положительным давлением. Это принципиально меняет физиологию дыхания и кровообращения.

🎯 Когда нужна ИВЛ

• Тяжёлая дыхательная недостаточность с низким кислородом или накоплением углекислого газа, которую не удаётся устранить кислородом через маску.
• Остановка дыхания или кровообращения.
• Угнетение сознания, при котором человек не может защитить дыхательные пути от попадания рвотных масс.
• Общий наркоз с применением миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы) во время операций.
• Слабость дыхательных мышц при нервно-мышечных заболеваниях и травме шейного отдела спинного мозга.
• Тяжёлый шок, черепно-мозговая травма, когда нужно точно управлять газами крови.

⚙️ Виды ИВЛ

Инвазивная и неинвазивная вентиляция

Введение трубки в трахею называют интубацией. Её выполняют под седацией или наркозом. Неинвазивная вентиляция не требует интубации и сохраняет возможность говорить и кашлять, но подходит только пациентам в сознании, способным сотрудничать.

🎛️ Основные режимы и параметры

• Принудительные режимы: аппарат полностью задаёт вдохи по объёму или по давлению.
• Вспомогательные режимы: пациент начинает вдох сам, а аппарат его поддерживает.
• Дыхательный объём — объём воздуха на один вдох.
• Частота дыхания — число вдохов в минуту.
• Доля кислорода во вдыхаемой смеси — от атмосферной до чистого кислорода.
• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) — небольшое давление, которое не даёт альвеолам спадаться на выдохе.

🛡️ Протективная вентиляция

Сама ИВЛ может повреждать лёгкие: слишком большие объёмы перерастягивают альвеолы, а их повторное спадение и раскрытие травмирует ткань. Это называют вентилятор-ассоциированным повреждением лёгких. Чтобы его избежать, особенно при респираторном дистресс-синдроме, применяют стратегию защиты лёгких.

Её основа — небольшие дыхательные объёмы, рассчитанные по должной массе тела (по росту), ограничение давления в конце вдоха и подбор ПДКВ. При тяжёлом респираторном дистресс-синдроме пациентов укладывают на живот на много часов: это улучшает распределение воздуха и кровотока в лёгких и доказанно снижает смертность.

⚠️ Осложнения

• Вентилятор-ассоциированная пневмония — инфекция лёгких, связанная с трубкой в дыхательных путях.
• Баротравма: разрыв альвеол с развитием пневмоторакса или попаданием воздуха в ткани.
• Снижение артериального давления: положительное давление в груди уменьшает приток крови к сердцу.
• Атрофия и слабость диафрагмы при длительной вентиляции.
• Повреждение гортани и трахеи трубкой, сужение трахеи.
• Делирий, слабость мышц, нарушения сна, связанные с седацией и длительным пребыванием в реанимации.

📋 Отлучение от аппарата

Как только причина дыхательной недостаточности устранена, пациента постепенно переводят на самостоятельное дыхание. Ежедневно оценивают, можно ли уменьшить седацию, и проводят тест спонтанного дыхания — короткий период с минимальной поддержкой аппарата. Если пациент справляется, трубку удаляют (экстубация). При длительной ИВЛ нередко выполняют трахеостомию, которая облегчает уход и отлучение.

⚖️ Спорные вопросы

Остаётся предметом обсуждения, когда переходить от неинвазивной поддержки к интубации: слишком ранняя интубация подвергает пациента рискам ИВЛ, а затянутая неинвазивная вентиляция при тяжёлой гипоксемии может ухудшить исход. Не определён и оптимальный способ подбора ПДКВ. Эти вопросы активно изучались во время пандемии COVID-19, но единого ответа пока нет.

Миф

Если человека подключили к ИВЛ, шансов выжить почти нет.

Факт

ИВЛ — способ поддержать дыхание, пока лечат причину болезни. Ежедневно её применяют миллионам людей во время плановых операций, и большинство пациентов реанимации отключают от аппарата после выздоровления. Прогноз определяется тяжестью основного заболевания.