Колестирамин (Квестран)

КОЛЕСТИРАМИН (КВЕСТРАН; COLESTYRAMINE)

1. Определение

Колестирамин представляет собой анионообменную смолу из группы секвестрантов желчных кислот, которая связывает желчные кислоты в просвете кишечника, образуя с ними невсасывающийся комплекс, выводимый с калом. Препарат не всасывается в системный кровоток и действует только в кишечнике. Исторически колестирамин применялся как гиполипидемическое средство, а в гастроэнтерологии используется для лечения диареи, вызванной мальабсорбцией желчных кислот, — в том числе у пациентов с симптомами синдрома раздражённого кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), у которых этот механизм подтверждён или предполагается. Колестирамин также применяют для уменьшения кожного зуда при частичной обструкции желчных путей. Выпускается в виде порошка для приготовления суспензии для приёма внутрь в пакетиках по 4 г (Квестран, Квестран Лайт).

Доступность колестирамина в разных странах неодинакова, поэтому при планировании лечения мальабсорбции желчных кислот учитывают наличие препарата и альтернатив (колесевелам, колестипол).

2. Механизм действия

Связывание желчных кислот в кишечнике:

Колестирамин — сильноосновная анионообменная смола, которая обменивает ионы хлора на анионы желчных кислот и прочно связывает их. В норме около 95% желчных кислот всасывается в подвздошной кишке и возвращается в печень (энтерогепатическая циркуляция). При мальабсорбции желчных кислот их избыток попадает в толстую кишку, где стимулирует секрецию воды и электролитов и ускоряет моторику, вызывая водянистую диарею. Связывание желчных кислот устраняет этот секреторный стимул.

Влияние на обмен холестерина:

Потеря желчных кислот с калом стимулирует их синтез из холестерина в печени, что увеличивает экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижает уровень холестерина ЛПНП в крови. Одновременно возможно повышение уровня триглицеридов. Снижение зуда при холестазе связано с удалением желчных кислот и других пруритогенов из энтерогепатической циркуляции.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание	Не всасывается из желудочно-кишечного тракта
Место действия	Просвет кишечника
Метаболизм	Не метаболизируется
Выведение	С калом в виде комплекса с желчными кислотами
Начало действия при желчнокислотной диарее	Ответ обычно оценивают в течение первых дней; по инструкции Квестрана, при отсутствии эффекта в течение 3 дней рекомендуется альтернативная терапия

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Диарея при мальабсорбции желчных кислот	После резекции подвздошной кишки, при болезни Крона с поражением подвздошной кишки, после ваготомии, при диабетической вагусной нейропатии, при лучевой диарее; первичная (идиопатическая) форма, в том числе у пациентов с симптомами СРК-Д
Гиперхолестеринемия	Снижение уровня холестерина ЛПНП (в современной практике применяется ограниченно, уступая статинам и другим средствам)
Кожный зуд при холестазе	Частичная обструкция желчных путей, первичный билиарный холангит

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, 2021) предлагает (условная рекомендация) проводить тестирование на мальабсорбцию желчных кислот у пациентов с СРК-Д; при недоступности тестов в клинической практике нередко проводят пробное лечение секвестрантом.

5. Способ применения и дозирование

Желчнокислотная диарея: начинают с 4 г в сутки с постепенным повышением до 8–16 г в сутки в зависимости от ответа и переносимости; при диарее часто эффективны более низкие дозы, чем при гиперхолестеринемии.
Гиперхолестеринемия: по инструкции — 12–24 г в сутки (3–6 пакетиков) в один или несколько приёмов; дозы выше 24 г в сутки могут нарушать всасывание жиров.
Кожный зуд при холестазе: 4–8 г в сутки.
Правила приёма: порошок не принимают в сухом виде: его смешивают с водой, соком, обезжиренным молоком или жидким супом; время приёма подбирают так, чтобы разнести его с другими лекарствами.
Дети: у детей 6–12 лет дозу рассчитывает врач; детям младше 6 лет не рекомендуется из-за отсутствия данных.

6. Противопоказания

Гиперчувствительность к колестирамину или вспомогательным веществам.
Полная обструкция желчевыводящих путей (желчь не поступает в кишечник, поэтому препарат неэффективен).
Фенилкетонурия — для лёгких форм, содержащих аспартам.

С осторожностью:

Запор и геморрой (возможно усиление, вплоть до калового завала), гипертриглицеридемия, длительное применение высоких доз (риск дефицита жирорастворимых витаминов), нарушение функции почек и детский возраст (риск гиперхлоремического ацидоза). Безопасность при беременности не установлена; учитывается возможное нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.

7. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Желудочно-кишечный тракт	Запор (особенно при высоких дозах и у лиц старше 60 лет)	Очень часто
Желудочно-кишечный тракт	Дискомфорт в животе, метеоризм, тошнота, рвота, изжога, диспепсия, стеаторея	Нечасто
Обмен веществ	Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, K) и фолиевой кислоты; кровотечения вследствие дефицита витамина K; гиперхлоремический ацидоз	Нечасто
Желудочно-кишечный тракт	Кишечная непроходимость	Редко

Наиболее частой причиной отказа от лечения является неприятный вкус и консистенция суспензии.

8. Лекарственное взаимодействие

Общее правило: колестирамин связывает многие лекарства и снижает их всасывание; другие препараты принимают не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после колестирамина.
Варфарин, дигоксин, левотироксин, тиазидные диуретики, тетрациклины: всасывание снижается; при отмене колестирамина на фоне приёма дигоксина возможно повышение его концентрации.
Противоэпилептические средства, метотрексат, НПВП, комбинированные оральные контрацептивы: возможно снижение всасывания.
Лефлуномид: колестирамин используют для ускоренного выведения (отмывки) лефлуномида.
Спиронолактон: возможно повышение риска гиперхлоремического ацидоза.

Ключевое клиническое положение: Колестирамин (Квестран) — невсасывающаяся анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике и выводит их с калом. В гастроэнтерологии он применяется для лечения диареи при мальабсорбции желчных кислот, в том числе у пациентов с симптомами синдрома раздражённого кишечника с преобладанием диареи, у которых этот механизм подтверждён тестированием или предполагается. Лечение начинают с 4 г в сутки, постепенно повышая дозу до 8–16 г в сутки по ответу; порошок разводят жидкостью. Главные ограничения — неприятный вкус, запор, вздутие, риск дефицита жирорастворимых витаминов и связывание других лекарств, поэтому их принимают за 1 час до или через 4–6 часов после колестирамина. Препарат противопоказан при полной обструкции желчных путей.