Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Препараты при СРК с диареей и при СРК с запором: в чём разница
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, чем отличаются лекарства при синдроме раздражённого кишечника с диареей и при синдроме раздражённого кишечника с запором. Это два «зеркальных» варианта одной болезни, и препарат, который спасает одного человека, другому может заметно навредить. Почему закрепляющее средство не убирает боль? Можно ли при запоре пить лактулозу? Что делать, если стул то жидкий, то твёрдый?
Мы разберём, почему подтипы болезни требуют противоположной логики лечения, как работают лоперамид, рифаксимин, средства, связывающие желчные кислоты, и препараты, блокирующие серотониновые рецепторы. Отдельно поговорим о клетчатке, осмотических слабительных, новых средствах, усиливающих выделение жидкости в просвет кишки, о прукалоприде и о том, какие из этих лекарств зарегистрированы в России.
Статья не заменяет обзора общей стратегии лечения и материала о спазмолитиках — здесь мы сосредоточились именно на препаратах, которые подбирают под конкретный тип стула. Все дозы приведены в ознакомительных целях со ссылками на клинические рекомендации. В конце вас ждут сравнительная таблица, пошаговый план, тревожные признаки и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Почему подтипы требуют противоположной логики
1.1. Четыре подтипа и Бристольская шкала
Синдром раздражённого кишечника — нарушение взаимодействия кишечника и головного мозга: кишка устроена нормально, но слишком чувствительна к растяжению и неправильно регулирует скорость продвижения содержимого. Подтип определяют по тому, какой стул преобладает в дни, когда он изменён, причём оценивают его по Бристольской шкале (семь картинок от твёрдых «орешков» до водянистого стула)1.
Согласно Римским критериям четвёртого пересмотра, выделяют четыре варианта болезни:
- Синдром раздражённого кишечника с запором — более 25% дефекаций (опорожнений кишечника) приходится на твёрдый стул 1–2 типа и менее 25% — на жидкий 6–7 типа.
- Синдром раздражённого кишечника с диареей — более 25% дефекаций жидкие и менее 25% твёрдые.
- Смешанный вариант — более 25% твёрдого и более 25% жидкого стула.
- Неклассифицируемый вариант — изменения стула не укладываются ни в одну из групп.
Важная оговорка: подтип оценивают без приёма слабительных и закрепляющих средств, иначе картина искажается. Кроме того, примерно у трети пациентов подтип меняется в течение года, поэтому его периодически пересматривают2.
1.2. Что лекарство может и чего не может
При диарее кишка работает слишком быстро: содержимое проходит толстую кишку за считаные часы, вода не успевает всасываться, появляются позывы и срочность. Значит, цель — замедлить транзит (продвижение содержимого), уменьшить секрецию жидкости или убрать дополнительный раздражитель, например избыток желчных кислот.
При запоре всё наоборот: транзит медленный, кал обезвоживается и твердеет. Здесь нужно удержать воду в просвете кишки, усилить секрецию или стимулировать перистальтику (волнообразные сокращения стенки). Именно поэтому средство одного подтипа почти всегда противопоказано или нежелательно при другом.
Перед подбором подтип-специфического препарата врач обычно проверяет:
- Нет ли тревожных признаков: крови в стуле, похудения, анемии (снижения гемоглобина), ночных симптомов, начала болезни после 50 лет.
- Исключены ли целиакия (непереносимость глютена), воспалительные заболевания кишечника и микроскопический колит при диарее.
- Не вызывают ли запор или диарею другие лекарства: железо, опиоиды, антациды, метформин, магний.
- Нет ли нарушения работы мышц тазового дна, которое маскируется под синдром с запором.
1.3. Боль — отдельная мишень
Главное правило, которое стоит запомнить: нормализация стула и уменьшение боли — две разные задачи. Многие препараты «чинят» консистенцию стула, но почти не влияют на абдоминальную боль (боль в животе). Американская гастроэнтерологическая ассоциация поэтому оценивает лекарства отдельно по влиянию на стул и на боль3.
На практике это значит, что подтип-специфическое средство часто комбинируют со спазмолитиком или с малой дозой нейромодулятора (препарата, снижающего чувствительность кишки). Причём выбор нейромодулятора тоже зависит от подтипа4:
- Трициклические антидепрессанты (амитриптилин в дозе 10–30 мг на ночь) замедляют кишку и удобны при диарее.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина скорее ускоряют транзит и предпочтительнее при запоре.
Миф
Если при поносе подобрать хорошее закрепляющее средство, боль в животе тоже пройдёт.
Факт
Нет. Лоперамид и смектит улучшают консистенцию и частоту стула, но в исследованиях почти не уменьшали боль и вздутие. Боль при синдроме раздражённого кишечника связана с повышенной чувствительностью кишки, и на неё действуют другие классы препаратов.
Часть 2. Синдром раздражённого кишечника с диареей: базовые средства
2.1. Лоперамид
Лоперамид (торговые названия Имодиум, Лопедиум) — агонист опиоидных мю-рецепторов (вещество, которое стимулирует эти рецепторы) в нервном сплетении стенки кишки. Он ослабляет продвигающие сокращения, удлиняет время транзита, усиливает всасывание воды и повышает тонус анального сфинктера, поэтому уменьшает срочность и риск недержания.
Препарат почти не проникает через гематоэнцефалический барьер (защитный фильтр между кровью и мозгом), поэтому в обычных дозах не вызывает опиоидных эффектов на центральную нервную систему. Российские рекомендации включают его в первую линию лечения диареи при этом синдроме1.
Схемы, на которые опираются клинические рекомендации (в ознакомительных целях):
- Обычная схема — 2–4 мг до четырёх раз в сутки, а британские эксперты подчёркивают важность осторожного подбора минимальной эффективной дозы4.
- Удобна «профилактическая» тактика: 2 мг за 30–60 минут до выхода из дома, поездки или важного события.
- Максимальная суточная доза для взрослых по инструкции — 16 мг, при самостоятельном приёме ориентируйтесь на листок-вкладыш.
Ограничения важны. В исследованиях лоперамид улучшал частоту и консистенцию стула, но не влиял на боль и общую оценку симптомов, поэтому Американская гастроэнтерологическая ассоциация даёт лишь условную рекомендацию с очень низкой достоверностью доказательств3. Передозировка опасна запором, вздутием и, при многократном превышении доз, нарушениями ритма сердца (удлинением интервала QT).
Лоперамид нельзя принимать при лихорадке и крови в стуле, при подозрении на кишечную инфекцию или обострение воспалительного заболевания кишечника: замедление транзита может спровоцировать токсическое расширение толстой кишки.
2.2. Смектит диоктаэдрический
Смектит диоктаэдрический (Смекта, Неосмектин) — природная глина со слоистой структурой. Он обволакивает слизистую, связывает часть токсинов, газов и желчных кислот, делает стул более оформленным. В кровь не всасывается и хорошо переносится, но при беременности и кормлении грудью его применяют только по согласованию с врачом.
Обычная схема — по 3 г (один пакетик) три раза в сутки, растворив в половине стакана воды5. Российские рекомендации допускают смектит при диарее на фоне синдрома раздражённого кишечника, однако крупных международных исследований мало, и зарубежные руководства его не упоминают. Важный нюанс: другие лекарства принимают с интервалом 1–2 часа, иначе смектит снизит их всасывание.
2.3. Пробиотики
Пробиотики — живые микроорганизмы, которые в достаточном количестве приносят пользу здоровью. При диарейном варианте их назначают, чтобы уменьшить вздутие и нормализовать стул. Российская гастроэнтерологическая ассоциация считает их приём обоснованным и рекомендует конкретные штаммы с доказанной эффективностью6.
Зарубежные позиции заметно осторожнее, и это стоит учитывать:
- Американская коллегия гастроэнтерологов не рекомендует пробиотики для лечения общих симптомов этого синдрома2.
- Британские эксперты предлагают пробный курс до 12 недель с отменой при отсутствии эффекта4.
- В аптеках чаще встречаются Энтерол (сахаромицеты буларди), Бифиформ и Линекс, но эффект зависит от штамма, а не от названия.
2.4. Секвестранты желчных кислот
Желчные кислоты в норме почти полностью всасываются в конце тонкой кишки. Если всасывание нарушено, они попадают в толстую кишку, раздражают её и вызывают секреторную (связанную с выделением воды) диарею. Такая мальабсорбция желчных кислот обнаруживается примерно у четверти-трети людей с диагнозом синдрома раздражённого кишечника с диареей2.
Заподозрить её помогают характерные признаки:
- Водянистый стул, особенно утром и после жирной еды.
- Удалённый желчный пузырь или операции на подвздошной (конечной части тонкой) кишке в прошлом.
- Срочные позывы при относительно слабой боли.
- Стойкость диареи, несмотря на диету и лоперамид.
Для диагностики за рубежом используют тест с меченой селеном-75 желчной кислотой (SeHCAT) или анализ крови на маркер синтеза желчных кислот. В России эти тесты почти недоступны, поэтому нередко проводят пробное лечение. Британские рекомендации советуют рассмотреть обследование на мальабсорбцию желчных кислот при диарейном варианте болезни4.
Секвестранты (вещества, связывающие желчные кислоты в кишке) действуют как губка. Колестирамин начинают с 4 г в сутки и постепенно повышают до 8–16 г, максимум 24 г в сутки. Колесевелам применяют по 1875 мг (3 таблетки по 625 мг) два раза в сутки4. В России оба препарата могут быть недоступны: колесевелам, по имеющимся данным, не зарегистрирован, а колестирамин встречается редко.
Главные минусы секвестрантов — неприятный вкус порошка, вздутие и запор. Они связывают и другие лекарства, а также жирорастворимые витамины, поэтому остальные препараты принимают за час до или через 4–6 часов после колестирамина. Американская гастроэнтерологическая ассоциация из-за нехватки исследований не дала по ним рекомендации3, а Американская коллегия гастроэнтерологов не предлагает их для лечения общих симптомов.
Миф
Смекта и пробиотики — это мягкое лечение, их можно пить месяцами без врача.
Факт
Длительная диарея требует обследования. Под маской синдрома раздражённого кишечника могут скрываться целиакия, микроскопический колит или мальабсорбция желчных кислот, и симптоматические средства только отсрочат правильный диагноз.
Часть 3. Синдром раздражённого кишечника с диареей: препараты второй линии
3.1. Рифаксимин
Рифаксимин (Альфа Нормикс) — антибиотик, который практически не всасывается и действует только в просвете кишечника. Предполагается, что он меняет состав микробиоты, уменьшает газообразование и бактериальную продукцию веществ, усиливающих чувствительность кишки. Особенно он полезен, когда диарея сочетается со вздутием.
Ключевые данные получены в исследованиях TARGET 1 и TARGET 2 (более 1200 пациентов с синдромом раздражённого кишечника без запора). Двухнедельный курс по 550 мг три раза в сутки дал адекватное облегчение общих симптомов у 40,7% против 31,7% на плацебо, вздутия — у 40,2% против 30,3%3. Эффект скромный, но сохранялся несколько недель после отмены.
Симптомы часто возвращаются, поэтому важен вопрос повторных курсов. В исследовании TARGET 3 пациентов, ответивших на первый курс и затем получивших рецидив, повторно лечили рифаксимином или плацебо: ответ получен у 38,1% против 31,5%, без роста устойчивости бактерий и нежелательных явлений7.
Практические схемы и особенности:
- За рубежом — 550 мг три раза в сутки 14 дней, при рецидиве допускается до двух повторных курсов.
- В России наиболее распространены таблетки по 200 мг, поэтому отечественные эксперты чаще используют 400 мг три раза в сутки (1200 мг) курсом 10–14 дней1.
- Препарат хорошо переносится: тошнота и головная боль встречаются примерно так же часто, как на плацебо.
- На запор рифаксимин не влияет, поэтому его можно применять и при смешанном варианте со вздутием.
3.2. Элуксадолин
Элуксадолин (Viberzi) действует сразу на три типа опиоидных рецепторов: стимулирует мю- и каппа-рецепторы (замедляет кишку и уменьшает чувствительность) и блокирует дельта-рецепторы (смягчает запорный эффект). В крупных исследованиях комбинированный ответ по боли и стулу получили 25–30% пациентов против 16–17% на плацебо3.
Стандартная доза за рубежом — 100 мг два раза в сутки с едой, при плохой переносимости или нарушениях функции печени — 75 мг два раза в сутки. В России элуксадолин не зарегистрирован8, но о нём полезно знать, если вы лечитесь за границей.
Главный риск — острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) и спазм сфинктера Одди (мышечного клапана в месте впадения желчного протока в кишку). Противопоказания:
- Отсутствие желчного пузыря — именно у таких пациентов зарегистрированы тяжёлые случаи панкреатита.
- Панкреатит, заболевания или дисфункция сфинктера Одди и непроходимость желчных путей в анамнезе.
- Употребление более трёх порций алкоголя в день.
- Тяжёлое нарушение функции печени, хронический запор или кишечная непроходимость.
3.3. Алосетрон и ондансетрон
Серотонин — главный «сигнальщик» кишечника. Блокада серотониновых рецепторов третьего типа замедляет транзит, уменьшает секрецию и снижает чувствительность кишки. В сетевом метаанализе препараты этой группы оказались наиболее эффективными при диарейном варианте болезни9.
Алосетрон одобрен в Соединённых Штатах только для женщин с тяжёлым течением, когда другие средства не помогли. Начинают с 0,5 мг два раза в сутки, через 4 недели при необходимости повышают до 1 мг два раза в сутки2. Редкое, но серьёзное осложнение — ишемический колит (повреждение кишки из-за нарушения кровотока), около одного случая на 1000 пациенто-лет, а также тяжёлый запор. В России препарат не зарегистрирован.
Ондансетрон (Латран, Эмесет) знаком многим как средство от тошноты при химиотерапии, и при синдроме раздражённого кишечника его назначают вне инструкции. Британские рекомендации предлагают его как препарат второй линии: начинают с 4 мг в сутки и титруют до максимум 8 мг три раза в сутки4.
Ондансетрон хорошо уплотняет стул, уменьшает срочность и частоту позывов, но на боль влияет слабо. Побочные эффекты — запор (в этом случае дозу снижают, иногда до приёма через день), головная боль; при высоких дозах и сочетании с другими препаратами возможно удлинение интервала QT, поэтому людям с болезнями сердца нужна электрокардиограмма.
Средства от диареи при синдроме раздражённого кишечника лечат симптом, а не причину. Если диарея будит ночью, сопровождается кровью, лихорадкой или похудением, впервые появилась после 50 лет — сначала обследование, а уже потом лоперамид, рифаксимин или серотониновые блокаторы.
Часть 4. Препараты при синдроме раздражённого кишечника с запором
4.1. Растворимая клетчатка: псиллиум, а не отруби
Растворимая клетчатка образует в кишке гель, удерживает воду и делает стул мягким и объёмным. Лучший изученный вариант — псиллиум (оболочка семян подорожника блошного, Мукофальк, Фитомуцил Норм). Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует растворимую клетчатку для облегчения общих симптомов2.
Начинают с малой дозы, примерно 3–5 г в сутки, и за 2–3 недели постепенно повышают до 10–20 г, запивая каждый приём стаканом воды4. Медленное повышение уменьшает вздутие. Интересно, что псиллиум «нормализует» стул в обе стороны, поэтому подходит и при смешанном варианте.
Пшеничные отруби и другие источники нерастворимой клетчатки при этом синдроме не рекомендуют. Они ферментируются бактериями, усиливают газообразование, вздутие и боль, а на консистенцию стула влияют хуже геля из псиллиума. Британские эксперты прямо советуют избегать нерастворимой клетчатки4.
Миф
При запоре лучше всего есть больше отрубей — это самый натуральный способ.
Факт
Нерастворимая клетчатка часто усиливает вздутие и боль. При синдроме раздражённого кишечника с запором клинические рекомендации советуют растворимую клетчатку — псиллиум, причём дозу повышают постепенно.
4.2. Осмотические слабительные
Осмотические слабительные (вещества, которые удерживают воду в просвете кишки за счёт осмоса) — следующая ступень, если клетчатки недостаточно. Российские рекомендации ставят их в первую линию при запоре на фоне синдрома раздражённого кишечника1.
Полиэтиленгликоль, или макрогол (Форлакс, Транзипег), — длинная молекула, которая не всасывается и не расщепляется бактериями. Она просто «держит» воду. Обычная доза — 10–20 г в сутки (1–2 пакетика), её подбирают до мягкого стула10. Препарат не вызывает привыкания и подходит для длительного приёма.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация даёт полиэтиленгликолю условную рекомендацию: в исследованиях он увеличивал частоту спонтанного стула, но не уменьшал боль и вздутие достовернее плацебо11. Поэтому при выраженной боли его комбинируют со спазмолитиком или переходят к секретагогам.
Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) — синтетический дисахарид. Обычная доза при запоре — 15–45 мл в сутки на старте с переходом на поддерживающую 15–30 мл10. Она хорошо изучена при хроническом запоре, безопасна при беременности, но при синдроме раздражённого кишечника есть серьёзная оговорка.
Почему лактулоза может усиливать вздутие, хорошо объясняет её механизм:
- В тонкой кишке она не расщепляется и целиком доходит до толстой.
- Там бактерии сбраживают её до коротких жирных кислот, водорода и метана.
- Газы растягивают кишку, а у людей с этим синдромом чувствительность к растяжению повышена.
- По сути, лактулоза — это ферментируемый углевод, который исключают при диете с низким содержанием ферментируемых углеводов (так называемой low-FODMAP-диете).
Поэтому британские эксперты при синдроме раздражённого кишечника предпочитают полиэтиленгликоль, а лактулозу оставляют для случаев, когда вздутие не беспокоит4. Стимулирующие слабительные (бисакодил, сеннозиды) допустимы короткими курсами «по требованию», но усиливают спазмы.
4.3. Секретагоги: линаклотид, лубипростон, плеканатид
Секретагоги (средства, усиливающие выделение жидкости в просвет кишки) — самая доказательная группа именно при синдроме с запором, ведь они уменьшают не только запор, но и боль. В сетевом метаанализе линаклотид, лубипростон и плеканатид превосходили плацебо по комбинированному ответу12.
Линаклотид стимулирует рецепторы гуанилатциклазы-С на клетках кишечного эпителия. Клетки выделяют хлорид и бикарбонат, за ними идёт вода, а образующийся циклический гуанозинмонофосфат снижает активность болевых нервных волокон. Доза — 290 мкг один раз в сутки минимум за 30 минут до завтрака11.
В регистрационных исследованиях на линаклотид ответили около трети пациентов против 14–21% на плацебо, а боль уменьшалась уже в первые недели. Главный побочный эффект — диарея примерно у 20%, из-за которой около 5% прекращают приём. Американская гастроэнтерологическая ассоциация даёт линаклотиду сильную рекомендацию11.
Другие представители группы и их особенности:
- Плеканатид — аналог природного урогуанилина, действует как линаклотид, применяется по 3 мг один раз в сутки, диарея встречается несколько реже.
- Лубипростон активирует хлоридные каналы 2-го типа, при этом синдроме назначается по 8 мкг два раза в сутки с едой, частый побочный эффект — тошнота.
- Тенапанор блокирует всасывание натрия в кишке, одобрен в Соединённых Штатах в дозе 50 мг два раза в сутки.
Статус в России важно знать заранее. Из этих препаратов в России в 2026 году зарегистрирован линаклотид (Линзелакс Про); регистрация лубипростона (Амитиза) отменена, а плеканатид и тенапанор, по имеющимся данным, не зарегистрированы. Актуальный статус и наличие в аптеках лучше уточнить в Государственном реестре лекарственных средств8. Отечественные рекомендации упоминают их как перспективные, но на практике в России опираются на клетчатку, макрогол, спазмолитики и прукалоприд1.
4.4. Прукалоприд и тегасерод
Прукалоприд (Резолор) — высокоселективный агонист серотониновых рецепторов 4-го типа, то есть стимулирует их и усиливает продвигающие сокращения толстой кишки. В отличие от старых препаратов этого класса, он практически не действует на сердечные каналы, поэтому считается безопасным для сердца.
Зарегистрирован он при хроническом запоре, когда слабительные не помогли. Доза — 2 мг один раз в сутки, для людей старше 65 лет и при тяжёлой почечной недостаточности — 1 мг10. При синдроме с запором данных меньше: международные рекомендации по этому синдрому прукалоприд отдельно не оценивают, а в российской практике его рассматривают как вариант второй линии при упорном запоре10.
Побочные эффекты прукалоприда обычно возникают в первый день приёма и, как правило, проходят за пару дней:
- Головная боль — самый частый нежелательный эффект.
- Тошнота и боли в животе.
- Учащённый или жидкий стул, особенно в начале лечения.
Если через 4 недели эффекта нет, продолжать приём прукалоприда бессмысленно.
Тегасерод — частичный агонист тех же рецепторов, история которого показательна. В 2007 году его отозвали из-за сообщений о сердечно-сосудистых событиях, в 2019 году вернули в Соединённых Штатах для женщин младше 65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний (6 мг два раза в сутки до еды), а в 2022 году производитель прекратил выпуск, на этот раз по коммерческим причинам, не связанным с безопасностью. В России он недоступен12.
Миф
Если одно слабительное не помогло, нужно просто увеличить его дозу вдвое.
Факт
Дозу подбирают постепенно, но при отсутствии эффекта разумнее сменить механизм действия: от клетчатки перейти к макроголу, затем к прукалоприду или секретагогу. Наращивание дозы лактулозы обычно оборачивается только сильным вздутием.
Часть 5. Смешанный тип и сравнение групп
5.1. Почему со смешанным типом сложнее всего
При смешанном варианте периоды запора сменяются эпизодами диареи иногда в течение одного дня. Любое средство, «закрывающее» один полюс, легко сбрасывает человека в противоположный. Регулярный приём лоперамида провоцирует запор, а регулярный макрогол — эпизоды жидкого стула.
Доказательная база здесь скромнее всего: большинство исследований включали людей с чётким подтипом. Поэтому эксперты рекомендуют стратегии, которые не сдвигают стул резко в одну сторону4:
- Растворимую клетчатку — псиллиум выравнивает консистенцию в обе стороны.
- Спазмолитики для уменьшения боли, не влияющие заметно на частоту стула.
- Препараты «по требованию» короткими эпизодами: лоперамид перед выходом из дома, макрогол — в дни запора.
- Нейромодуляторы, подобранные по преобладающей тенденции стула.
- Рифаксимин при сопутствующем вздутии, ведь он не вызывает запора.
Полезно вести дневник стула по Бристольской шкале хотя бы 2 недели. Нередко выясняется, что «смешанный» тип на самом деле преимущественно запорный, а эпизоды диареи — следствие самостоятельного приёма слабительных. Это сразу меняет тактику13.
5.2. Сравнительная таблица групп препаратов
Ниже собраны основные группы препаратов, которые подбирают под тип стула. Дозы указаны для взрослых и только в ознакомительных целях12.
Таблица 1. Препараты при разных подтипах синдрома раздражённого кишечника
| Группа препаратов | Примеры (международное и торговые названия) | Диапазон доз | Особенности и когда применяют |
|---|---|---|---|
| Агонисты опиоидных рецепторов кишки | Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) | 2–4 мг до 4 раз в сутки, максимум 16 мг в сутки | Диарея и срочность, на боль не влияет |
| Адсорбенты | Смектит диоктаэдрический (Смекта, Неосмектин) | 3 г 3 раза в сутки | Мягкая диарея, интервал с другими лекарствами 1–2 часа |
| Невсасывающиеся антибиотики | Рифаксимин (Альфа Нормикс) | 550 мг 3 раза в сутки 14 дней или 400 мг 3 раза в сутки в российской практике | Диарея со вздутием, возможны повторные курсы |
| Секвестранты желчных кислот | Колестирамин, колесевелам | Колестирамин 4–16 г в сутки, колесевелам 1875 мг 2 раза в сутки | Подтверждённая или вероятная мальабсорбция желчных кислот |
| Блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа | Ондансетрон (Латран, Эмесет), алосетрон | Ондансетрон 4–24 мг в сутки, алосетрон 0,5–1 мг 2 раза в сутки | Вторая линия при диарее, алосетрон в России не зарегистрирован |
| Растворимая клетчатка | Псиллиум (Мукофальк, Фитомуцил Норм) | 3–5 г с повышением до 10–20 г в сутки | Запор и смешанный тип, отруби не рекомендуются |
| Осмотические слабительные | Макрогол (Форлакс, Транзипег), лактулоза (Дюфалак, Нормазе) | Макрогол 10–20 г в сутки, лактулоза 15–45 мл в сутки | Запор, лактулоза может усиливать вздутие |
| Секретагоги | Линаклотид, лубипростон, плеканатид | Линаклотид 290 мкг в сутки, лубипростон 8 мкг 2 раза в сутки | Запор с болью; в России зарегистрирован только линаклотид (Линзелакс Про) |
| Агонисты серотониновых рецепторов 4-го типа | Прукалоприд (Резолор) | 2 мг в сутки, старше 65 лет 1 мг | Упорный запор при неэффективности слабительных |
5.3. Как понять, что препарат подошёл
Эффект подтип-специфического средства оценивают не по одному дню, а за 4–12 недель. Американская гастроэнтерологическая ассоциация использует понятие «ответивший пациент»: улучшение и боли, и стула хотя бы в половину недель лечения11. Если этого нет, препарат меняют, а не просто повышают дозу.
Типичные ошибки, которые сводят лечение на нет:
- Приём закрепляющих средств «на всякий случай» каждый день при смешанном типе.
- Резкий старт с большой дозы псиллиума, из-за которого человек бросает его из-за вздутия.
- Длительный приём лактулозы при выраженном вздутии.
- Ожидание, что лоперамид или макрогол уберут боль.
- Самостоятельный заказ незарегистрированных препаратов из-за рубежа без контроля врача.
Миф
Раз синдром раздражённого кишечника — «функциональная» болезнь, подойдёт любое средство для стула.
Факт
Выбор строго зависит от подтипа. Препарат, полезный при диарее, при запоре может вызвать каловый завал, и наоборот, поэтому сначала уточняют подтип по дневнику стула, а затем подбирают лекарство.
5.4. Пошаговый план подбора препарата по типу стула
01
Ведите дневник стула по Бристольской шкале не менее двух недель без закрепляющих и слабительных средств.
02
Обсудите с врачом обследование, чтобы исключить целиакию, воспаление и другие органические причины.
03
При диарее начните с режима питания и лоперамида по требованию, при запоре — с постепенного введения псиллиума.
04
Если эффекта нет через 4 недели, обсудите следующую ступень: рифаксимин или секвестранты при диарее, макрогол при запоре.
05
При выраженной боли добавьте спазмолитик или нейромодулятор, подобранный по подтипу.
06
Оценивайте результат через 4–12 недель и меняйте механизм действия, а не просто дозу.
07
Пересматривайте подтип раз в несколько месяцев, ведь он может меняться.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне лечения появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Подтипы синдрома раздражённого кишечника требуют противоположной логики лечения: при диарее транзит замедляют, при запоре удерживают воду в кишке и усиливают перистальтику. Подтип определяют по Бристольской шкале без приёма слабительных и закрепляющих средств, а боль рассматривают как отдельную мишень, ведь большинство средств для стула на неё почти не влияют.
При диарейном варианте базовые средства — лоперамид по требованию, смектит и пробиотики с оговорками о доказательствах. Лоперамид удобно принимать перед выходом из дома, но он не уменьшает боль, а при лихорадке и крови в стуле противопоказан. При водянистой утренней диарее, особенно после удаления желчного пузыря, стоит подумать о мальабсорбции желчных кислот и пробном курсе колестирамина.
Вторая линия при диарее — рифаксимин двухнедельными курсами с возможностью повторных курсов по данным исследований TARGET, а также блокаторы серотониновых рецепторов: ондансетрон вне инструкции и алосетрон за рубежом. Элуксадолин в России не зарегистрирован и противопоказан людям без желчного пузыря из-за риска панкреатита.
При запоре начинают с псиллиума, а не с отрубей, затем подключают макрогол; лактулоза может усиливать вздутие. Секретагоги уменьшают и запор, и боль, но в России из них зарегистрирован только линаклотид (Линзелакс Про, с 2026 года), а прукалоприд доступен как вариант второй линии. При смешанном типе выбирают средства, которые не сдвигают стул резко в одну сторону, и обязательно ведут дневник стула по Бристольской шкале. Эффект любого препарата оценивают за 4–12 недель, а при неудаче меняют механизм действия, а не просто повышают дозу.
Источники
- Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. The American Journal of Gastroenterology. США, 2021.
- Lembo A., Sultan S., Chang L. et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology. США, 2022.
- Vasant D.H., Paine P.A., Black C.J. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. Великобритания, 2021.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Lembo A., Pimentel M., Rao S.S. et al. Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. США, 2016.
- Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
- Black C.J., Burr N.E., Camilleri M. et al. Efficacy of pharmacological therapies in patients with IBS with diarrhoea or mixed stool pattern: systematic review and network meta-analysis. Gut. Великобритания, 2020.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Chang L., Sultan S., Lembo A. et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Gastroenterology. США, 2022.
- Black C.J., Burr N.E., Ford A.C. Relative Efficacy of Tegaserod in a Systematic Review and Network Meta-analysis of Licensed Therapies for Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2020.
- Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. Clinical guideline CG61. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать терапию, подбирать дозы, оценивать противопоказания и лекарственные взаимодействия может только лечащий врач после обследования.
Автор:
