Ларингоспазм

ЛАРИНГОСПАЗМ (СПАЗМ ГОРТАНИ; LARYNGOSPASMUS)

1. Определение

Ларингоспазм — внезапное рефлекторное судорожное смыкание голосовых складок (а иногда и вестибулярных складок) в ответ на раздражение гортани или глотки, приводящее к частичному или полному перекрытию дыхательных путей. Ребёнок или взрослый не может вдохнуть, появляются шумный («петушиный») вдох или полное отсутствие дыхательных шумов, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Обычно спазм длится от нескольких секунд до минуты и разрешается самостоятельно, однако затяжной ларингоспазм вызывает тяжёлую гипоксию и требует неотложной помощи.

Ларингоспазм — защитный рефлекс, предотвращающий попадание инородных веществ в трахею, который становится патологическим при чрезмерной выраженности или длительности. У детей раннего возраста гортань узкая, а рефлексы с её слизистой особенно активны, поэтому они наиболее уязвимы. По этой причине инструкции многих спреев для носа и горла ограничивают их применение у детей младшего возраста: резкая струя аэрозоля, особенно с ментолом, камфорой и эфирными маслами, способна рефлекторно спровоцировать спазм.

2. Этиология и патогенез

Рефлекторная дуга ларингоспазма замыкается через верхний гортанный нерв (афферентное звено, чувствительные рецепторы слизистой гортани и надгортанника) и возвратный гортанный нерв (эфферентное звено, мышцы-аддукторы голосовых складок). Порог рефлекса снижается при поверхностной анестезии, гипокальциемии, воспалении слизистой, у детей первых лет жизни.

Основные причины и провоцирующие факторы:

3. Клиническая картина

Начало внезапное. При частичном ларингоспазме появляется шумный высокий вдох (стридор), при полном — попытки вдоха с выраженным втяжением межрёберных промежутков, яремной ямки и надключичных областей, парадоксальными движениями грудной клетки и живота без поступления воздуха. Быстро нарастают беспокойство, цианоз носогубного треугольника, затем всей кожи; у детей быстро развивается брадикардия, возможны потеря сознания и судороги.

При спазмофилии у младенцев приступ часто возникает при плаче или испуге: вдох становится звучным, «петушиным», ребёнок на несколько секунд перестаёт дышать, синеет, затем делает шумный вдох, и дыхание восстанавливается. Приступы могут повторяться и сочетаться с карпопедальным спазмом и судорогами.

4. Диагностика

Диагноз клинический и ставится по внезапному стридору или остановке вдоха после воздействия провоцирующего фактора. Важно дифференцировать ларингоспазм с состояниями, требующими иной тактики:

• Инородное тело дыхательных путей: внезапный кашель и удушье во время еды или игры с мелкими предметами.

• Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп): развивается постепенно на фоне ОРВИ, с лающим кашлем и осиплостью.

• Острый эпиглоттит: лихорадка, слюнотечение, вынужденное положение, быстрое нарастание.

• Анафилактический отёк гортани: связь с аллергеном, крапивница, отёк лица, гипотензия.

• Аффективно-респираторные приступы: у детей после плача с задержкой дыхания на выдохе.

После приступа у ребёнка оценивают уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и витамина D при подозрении на спазмофилию, исключают рефлюкс и аспирацию при повторных эпизодах.

5. Лечение

Первая помощь вне стационара:

• Прекратить воздействие раздражителя (убрать спрей, очистить рот от пищи и слизи).

• Обеспечить приток свежего воздуха, успокоить ребёнка, придать удобное положение.

• При подозрении на инородное тело — приёмы удаления в соответствии с возрастом.

• При остановке дыхания, нарастании цианоза или потере сознания — немедленно вызвать скорую помощь и начать сердечно-лёгочную реанимацию.

В условиях анестезиологической и реанимационной помощи:

• Прекращение стимуляции дыхательных путей, удаление секрета из ротоглотки.

• Выдвижение нижней челюсти, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях лицевой маской со 100% кислородом.

• Давление в точке позади мочки уха между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком (приём Ларсона).

• Углубление анестезии внутривенным анестетиком (например, пропофолом).

• При сохранении спазма и гипоксемии — введение миорелаксанта короткого действия (суксаметония) с последующей вентиляцией и при необходимости интубацией трахеи; при брадикардии у детей — атропин.

При ларингоспазме на фоне гипокальциемии вводят внутривенно препараты кальция с последующей коррекцией дефицита витамина D. Профилактика у детей включает соблюдение возрастных ограничений для аэрозолей: у детей раннего возраста предпочтительны капли в нос, а лекарства для горла наносят на соску или щеку либо применяют в формах, разрешённых по возрасту.

6. Осложнения и прогноз

Затяжной ларингоспазм приводит к гипоксемии, брадикардии и остановке сердца. Попытки вдоха против закрытой гортани создают выраженное отрицательное давление в грудной клетке и могут вызвать отёк лёгких отрицательного давления. Возможна аспирация желудочного содержимого. При своевременной помощи кратковременные эпизоды проходят без последствий; прогноз при спазмофилии определяется коррекцией кальциево-фосфорного обмена.

---

Ключевое клиническое положение: Ларингоспазм — рефлекторное смыкание голосовых складок с частичным или полным перекрытием дыхательных путей, проявляющееся стридором или остановкой вдоха, втяжением уступчивых мест и цианозом. Дети раннего возраста особенно уязвимы из-за узкой и рефлекторно активной гортани. Основные провоцирующие факторы — манипуляции при неглубокой анестезии, аспирация, гипокальциемия (спазмофилия), а также орошение глотки и впрыскивание в нос аэрозолей у малышей, особенно с ментолом и эфирными маслами; поэтому спреи у детей младшего возраста ограничены инструкциями. Лечение включает устранение раздражителя, кислород с положительным давлением, углубление анестезии и миорелаксанты в стационаре, а при гипокальциемии — препараты кальция.