Гипокальциемия

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ (HYPOCALCAEMIA)

1. Определение

Гипокальциемия представляет собой состояние, при котором концентрация кальция в сыворотке крови (общего кальция с поправкой на альбумин или ионизированного кальция) ниже нижней границы референсного интервала. Кальций необходим для нервно-мышечной передачи, сокращения мышц, свёртывания крови и минерализации костей, поэтому его дефицит проявляется прежде всего повышенной нервно-мышечной возбудимостью: покалываниями и онемением вокруг рта и в пальцах, мышечными судорогами, тетанией, а в тяжёлых случаях ларингоспазмом, судорожными приступами и нарушениями ритма сердца. Наиболее частые причины — гипопаратиреоз (прежде всего после операций на щитовидной и околощитовидных железах), дефицит витамина D, хроническая болезнь почек и гипомагниемия.

Гипокальциемия может быть острой, требующей неотложного внутривенного введения кальция, и хронической, при которой проводят длительную пероральную терапию препаратами кальция и активными метаболитами витамина D. Во время беременности поддержание нормального уровня кальция у матери особенно важно, так как его нарушения влияют на минерализацию скелета плода и на функцию околощитовидных желёз новорождённого.

2. Этиология и патогенез

Уровень кальция в крови регулируют паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитриол (активная форма витамина D) и в меньшей степени кальцитонин, воздействуя на кишечник, кости и почки. Гипокальциемия развивается при недостатке ПТГ, нарушении его действия, дефиците или нарушении активации витамина D, а также при перемещении кальция из крови в ткани.

3. Клиническая картина

• Нервно-мышечные симптомы: парестезии вокруг рта, в кистях и стопах, мышечные судороги, карпопедальный спазм, тетания.

• Положительные симптомы Хвостека и Труссо: признаки латентной тетании.

• Тяжёлые проявления: ларингоспазм и бронхоспазм, генерализованные судороги.

• Сердечно-сосудистые нарушения: удлинение интервала QT, артериальная гипотензия, при тяжёлой форме — аритмии и сердечная недостаточность.

• Хронические проявления: катаракта, кальцификация базальных ганглиев, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушения памяти, тревожность и депрессия.

Выраженность симптомов определяется не только уровнем кальция, но и скоростью его снижения: быстрое падение после операции проявляется ярче, чем медленно развивающаяся хроническая гипокальциемия.

4. Диагностика

• Общий кальций с поправкой на альбумин: при гипоальбуминемии общий кальций снижается без изменения его активной фракции. Скорректированный кальций (ммоль/л) = измеренный кальций + 0,02 × (40 − альбумин, г/л).

• Ионизированный кальций: наиболее точный показатель, особенно при нарушениях кислотно-основного состояния и у тяжёлых больных.

• Уточнение причины: ПТГ, магний, фосфор, креатинин, 25(OH)-витамин D, при необходимости кальций в суточной моче.

• Интерпретация: низкий кальций с низким или неадекватно нормальным ПТГ указывает на гипопаратиреоз; низкий кальций с высоким ПТГ — на дефицит витамина D, хроническую болезнь почек или резистентность к ПТГ.

• ЭКГ: оценка интервала QT при выраженной гипокальциемии.

5. Лечение

Острая симптоматическая гипокальциемия:

При тетании, судорогах, ларингоспазме или удлинении QT вводят внутривенно 10–20 мл 10% раствора кальция глюконата медленно (в течение примерно 10 минут) под контролем ЭКГ, затем при необходимости налаживают длительную инфузию кальция с контролем его уровня. Одновременно начинают пероральную терапию препаратами кальция и активными метаболитами витамина D. При гипомагниемии обязательно восполняют магний, так как без этого гипокальциемия плохо поддаётся коррекции. Кальций нельзя вводить в одну систему с растворами, содержащими бикарбонаты или фосфаты.

Хроническая гипокальциемия:

• Гипопаратиреоз: препараты кальция (карбонат или цитрат) в сочетании с активными метаболитами витамина D (альфакальцидол, кальцитриол); по клиническим рекомендациям цель — уровень скорректированного кальция в нижней части референсного интервала или несколько ниже, без симптомов, при нормальном кальции в суточной моче и нормальном фосфоре. В отдельных случаях применяют препараты ПТГ.

• Дефицит витамина D: колекальциферол в лечебных дозах с достаточным потреблением кальция.

• Хроническая болезнь почек: коррекция фосфора, активные метаболиты витамина D по показаниям.

6. Гипокальциемия и беременность

Во время беременности потребность в кальции повышается, а плацента вырабатывает ПТГ-связанный пептид и кальцитриол, поэтому у женщин с гипопаратиреозом доза препаратов может меняться, и кальций контролируют чаще, чем вне беременности, и обязательно после каждого изменения дозы. Гипокальциемия у матери может вызывать вторичный гиперпаратиреоз и нарушение минерализации скелета плода, а гиперкальциемия при избыточном лечении — подавлять околощитовидные железы плода. После родов потребность в препаратах нередко снижается, особенно при грудном вскармливании, что требует контроля для предупреждения гиперкальциемии. Новорождённые от матерей с гиперпаратиреозом подвержены транзиторной гипокальциемии.

7. Осложнения и прогноз

Острая тяжёлая гипокальциемия опасна ларингоспазмом, судорогами и аритмиями. Хроническая гипокальциемия и её лечение при гипопаратиреозе сопряжены с риском катаракты, кальцификации мягких тканей и мозга, нефрокальциноза и снижения функции почек. Прогноз определяется причиной: послеоперационная гипокальциемия часто транзиторна, а при стойком гипопаратиреозе необходима пожизненная терапия с регулярным контролем.

---

Ключевое клиническое положение: Гипокальциемия является снижением концентрации скорректированного на альбумин или ионизированного кальция ниже референсного интервала, проявляющимся повышенной нервно-мышечной возбудимостью: парестезиями, судорогами, тетанией, а в тяжёлых случаях ларингоспазмом, судорожными приступами и удлинением интервала QT. Основные причины — гипопаратиреоз (прежде всего после тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии), дефицит витамина D, хроническая болезнь почек и гипомагниемия. Острая симптоматическая гипокальциемия требует медленного внутривенного введения кальция глюконата под контролем ЭКГ и коррекции магния; хроническая лечится препаратами кальция и активными метаболитами витамина D с целевым кальцием в нижней части нормы. При беременности у женщин с гипопаратиреозом необходим частый контроль кальция и коррекция доз.