Липопротеиновый аферез

Липопротеиновый аферез — это процедура очистки крови вне организма, при которой из неё избирательно удаляют частицы, переносящие «плохой» холестерин: липопротеины низкой плотности и липопротеин(а). Кровь пропускают через аппарат с особыми фильтрами или колонками, а затем возвращают пациенту. Метод родствен плазмаферезу, но в отличие от него удаляет не всю плазму, а преимущественно частицы, содержащие аполипопротеин B. Полезные белки, в том числе альбумин, иммуноглобулины и большая часть липопротеинов высокой плотности, остаются в крови. Поэтому заменять плазму донорскими растворами обычно не нужно. Встречается также название «ЛПНП-аферез». ⚙️ Как работает процедура Кровь забирают через вену руки или через установленный сосудистый доступ, например артериовенозную фистулу. В аппарате она проходит через систему очистки, после чего возвращается в другую вену. Чтобы кровь не свёртывалась в контуре, вводят антикоагулянт — гепарин или цитрат. Одна процедура обычно длится от двух до четырёх часов. Основные технологии МетодПринципИммуносорбцияКолонки с антителами, связывающими аполипопротеин B или аполипопротеин(а)Адсорбция на декстрансульфатеОтрицательно заряженный сорбент притягивает частицы с аполипопротеином BПрямая адсорбция из цельной кровиКровь проходит через сорбент без предварительного отделения плазмыГепарин-индуцированная преципитацияПри кислой среде и добавлении гепарина липопротеины выпадают в осадок и отфильтровываютсяКаскадная фильтрация плазмыПлазму пропускают через фильтр, задерживающий крупные молекулы 📉 Насколько эффективен За одну процедуру уровень ЛПНП и липопротеина(а) снижается примерно на 60–70 %. Однако печень продолжает вырабатывать эти частицы, и в течение одной-двух недель их уровень постепенно возвращается к исходному. Поэтому процедуры повторяют регулярно, как правило раз в неделю или раз в две недели, а средний за этот период уровень снижается заметно меньше, чем сразу после сеанса. Помимо липидов, некоторые методы снижают уровень фибриногена и других крупных белков, что улучшает текучесть крови. Аферез не заменяет лекарства, а дополняет их: пациент продолжает принимать препараты, снижающие холестерин. 🎯 Кому показан Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия — тяжёлая наследственная форма, при которой лечение нередко начинают в детстве. Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, если на максимально переносимой лекарственной терапии ЛПНП остаётся очень высоким, а болезнь сердца прогрессирует. Высокий липопротеин(а) с прогрессирующим атеросклерозом, несмотря на хорошо контролируемый ЛПНП, — в отдельных странах это самостоятельное показание. Невозможность принимать необходимые препараты из-за непереносимости. С появлением мощных препаратов — статинов в высоких дозах, эзетимиба, ингибиторов PCSK9 и других средств — число людей, которым нужен аферез, уменьшилось. Препараты перечислены в ознакомительных целях. ⚠️ Побочные эффекты и ограничения Снижение давления, головокружение, тошнота во время процедуры. Проблемы сосудистого доступа: синяки, тромбоз или инфицирование фистулы. Кровоточивость из-за антикоагулянта. Постепенное развитие железодефицитной анемии из-за потерь крови в контуре. Тяжёлые аллергоподобные реакции при сочетании некоторых сорбентов с ингибиторами АПФ, поэтому эти лекарства перед процедурой отменяют или заменяют. Метод требует регулярных визитов в специализированный центр на протяжении многих лет, стоит дорого и доступен не во всех регионах. Беременность не всегда служит противопоказанием: при тяжёлой семейной гиперхолестеринемии аферез иногда продолжают под наблюдением специалистов. ⚖️ Спорные вопросы Польза афереза при семейной гиперхолестеринемии подкреплена многолетним опытом и считается общепризнанной. При высоком липопротеине(а) доказательства слабее: данные получены в основном из регистров и сравнений «до и после», где у пациентов на фоне процедур становилось меньше сердечно-сосудистых событий. Крупных рандомизированных исследований нет, поэтому показания в разных странах различаются, а в ряде рекомендаций метод упомянут лишь как возможный вариант.