Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о липопротеине(а) — наследственном факторе риска инфаркта, инсульта и аортального стеноза, который не видно в обычной липидограмме. Почему у стройного некурящего человека с нормальным холестерином бывает инфаркт в 40 лет? Зачем сдавать этот анализ всего один раз в жизни? И что делать, если уровень высокий, а таблеток, которые его снижают, почти нет?
Мы разберём, что это за частица и чем она опасна, кому анализ рекомендуют в первую очередь, а кому он ничего не даст. Расскажем, нужна ли подготовка, в каких единицах приходит результат, почему миллиграммы на децилитр нельзя точно пересчитать в наномоли на литр и какие уровни считаются повышенными.
Отдельно обсудим, что влияет на результат, почему высокий липопротеин(а) может завышать холестерин ЛПНП, что можно сделать уже сейчас и какие исследования назначают следом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за анализ
1.1. Что такое липопротеин(а)
Липопротеин(а) — частица, похожая на липопротеин низкой плотности (ЛПНП), то есть на переносчика «плохого» холестерина. Отличие в том, что к её белку, аполипопротеину B, прикреплён ещё один крупный белок — аполипопротеин(а). Букву «а» в названии произносят как «маленькое а», чтобы не путать с аполипопротеином A14.
Аполипопротеин(а) по строению похож на плазминоген — белок, который растворяет тромбы. Он состоит из повторяющихся участков, число которых у разных людей различается. Чем больше повторов, тем крупнее молекула и тем, как правило, ниже уровень липопротеина(а) в крови411.
1.2. Чем он вреден
- Как и ЛПНП, частица проникает в стенку артерий и переносит туда холестерин, ускоряя рост бляшек.
- Частица несёт окисленные фосфолипиды, которые поддерживают воспаление в стенке сосуда.
- Сходство с плазминогеном может мешать естественному растворению тромбов.
- Частица способствует отложению кальция в створках аортального клапана.
Генетические исследования показали, что связь липопротеина(а) с ишемической болезнью сердца причинная: варианты гена, повышающие его уровень, повышают и риск инфаркта. Похожая связь доказана для кальцинирующего аортального стеноза567.
1.3. Наследственность
Уровень липопротеина(а) более чем на 90% определяется генами, прежде всего геном LPA. Взрослого значения он достигает примерно к 5 годам и затем меняется мало. Питание, физическая активность и вес на него почти не влияют. Ребёнок с вероятностью около 50% наследует высокий уровень от родителя18.
Повышенный уровень, выше 50 мг/дл, есть примерно у каждого пятого человека. Это делает липопротеин(а) одним из самых распространённых наследственных факторов сердечно-сосудистого риска18.
Средние уровни различаются у разных народов: у людей африканского происхождения они в среднем выше, чем у европейцев и жителей Восточной Азии. При этом связь высокого уровня с риском прослеживается во всех группах, поэтому общие пороги используют для всех, а различия учитывают при трактовке18.
1.4. Чего анализ не покажет
- Анализ не показывает наличие бляшек и степень сужения артерий.
- Анализ не заменяет липидограмму, а дополняет её.
- Анализ сам по себе не означает, что инфаркт обязательно случится: риск складывается из многих факторов.
- Анализ не отражает эффект диеты, поэтому для контроля образа жизни его не повторяют.
Миф
Если холестерин в норме, липопротеин(а) тоже будет нормальным.
Факт
Уровень липопротеина(а) почти не связан с общим холестерином и ЛПНП. Высокое значение встречается у людей с идеальной липидограммой, нормальным весом и здоровым образом жизни. Узнать его можно только отдельным анализом1.
Часть 2. Когда назначают анализ
2.1. Однократно каждому взрослому
Европейское общество атеросклероза, европейские и канадские рекомендации советуют хотя бы один раз в жизни измерить липопротеин(а) каждому взрослому, чтобы выявить людей с очень высоким наследственным риском. Российские рекомендации по нарушениям липидного обмена также предлагают однократное определение для уточнения риска12313.
2.2. Кому анализ особенно важен
- Ранние инфаркты, инсульты или операции на сосудах сердца у родственников: у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет.
- Собственный ранний инфаркт или инсульт без явных факторов риска.
- Повышенный липопротеин(а) у родителей, братьев или сестёр.
- Семейная гиперхолестеринемия или подозрение на неё.
- Аортальный стеноз, особенно в молодом и среднем возрасте.
- Прогрессирование атеросклероза, несмотря на достижение цели по холестерину ЛПНП.
- Пограничный сердечно-сосудистый риск, когда решается вопрос о начале лечения.
- Плохой ответ холестерина ЛПНП на статины.
Детям анализ рекомендуют при семейной гиперхолестеринемии, при высоком липопротеине(а) у родителей или ранних сосудистых событиях в семье, а также при ишемическом инсульте неясной причины в детском возрасте19.
Когда и как часто проверять сердце в разном возрасте, рассказывает статья «Когда начинать проверять сердце: с какого возраста и как часто».
2.3. Липопротеин(а) и аортальный клапан
Аортальный стеноз — сужение отверстия аортального клапана из-за отложения кальция в его створках. Высокий липопротеин(а) примерно вдвое повышает вероятность развития этого порока и связан с его более быстрым прогрессированием. Поэтому людям с высоким уровнем особенно важно не пропускать появление шума в сердце, одышки и обмороков при нагрузке17.
При обнаружении шума врач назначает эхокардиографию, о которой рассказывает статья «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать». Специального лечения, которое останавливает кальциноз клапана, пока нет, но своевременное выявление позволяет вовремя заменить клапан.
2.4. Когда анализ не нужен
Повторять анализ каждый год не нужно: уровень стабилен, а повторение без новой причины не изменит тактику. Нет смысла сдавать его для контроля диеты или спортивных нагрузок. Исключения — заболевания и лечение, которые могут менять уровень, например хроническая болезнь почек или приём ингибиторов PCSK9, а также анализ на устаревшем методе19.
Миф
Липопротеин(а) нужно контролировать так же часто, как холестерин.
Факт
Липидограмму повторяют для контроля лечения, а липопротеин(а) для большинства людей достаточно измерить один раз. Повторно его определяют лишь при изменении состояния, способном повлиять на уровень, или при сомнениях в точности первого анализа1.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Безопасность
Анализ безопасен: это обычный забор крови из вены. Противопоказаний нет, его можно сдавать в любом возрасте. Ограничения касаются не процедуры, а трактовки и сопоставимости результатов разных лабораторий1112.
3.2. Беременность и особые состояния
Во время беременности уровень липопротеина(а) может временно повышаться, поэтому однократный скрининговый анализ лучше сдать вне беременности. После менопаузы у женщин уровень немного растёт. Нефротический синдром, хроническая болезнь почек и гипотиреоз повышают уровень, а тяжёлые болезни печени снижают его14.
Высокий липопротеин(а) — не диагноз и не приговор, а сигнал, что другие факторы риска нужно контролировать особенно строго. Важно не курить, держать давление в целевых пределах, снижать холестерин ЛПНП до цели, следить за сахаром и весом. Решение о лечении принимает врач по совокупности всех факторов.
Часть 4. Подготовка к анализу
Липопротеин(а) почти не зависит от приёма пищи, поэтому сдавать его натощак не обязательно. Часто его определяют вместе с липидограммой, и тогда ориентируются на правила подготовки к ней. Общие принципы описаны в статье Как устроена лабораторная диагностика: референсные значения, норма и «пограничные» результаты.
4.1. Как подготовиться к анализу на липопротеин(а)
01
Уточните, будут ли вместе с липопротеином(а) сдавать липидограмму и нужно ли для неё натощак.
02
Отложите анализ на 2–3 недели после острой инфекции, травмы или операции.
03
Накануне исключите алкоголь и интенсивные тренировки.
04
Сообщите врачу о болезнях почек, щитовидной железы и печени, о беременности.
05
Сообщите о приёме ингибиторов PCSK9, гормональной заместительной терапии и других препаратов.
06
Если анализ повторяют, по возможности сдавайте его в той же лаборатории и в тех же единицах.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Забор крови
Кровь берут из вены в пробирку для сыворотки или плазмы. Процедура занимает пару минут и ощущается как обычный укол. Результат обычно готов через 1–3 дня12.
5.2. Как измеряют
Липопротеин(а) определяют иммунохимическими методами — с помощью антител к аполипопротеину(а). Сложность в том, что размер этого белка у разных людей разный. Некоторые антитела связываются с повторяющимися участками, и тогда у людей с крупными молекулами результат завышается, а с мелкими — занижается11.
Поэтому эксперты рекомендуют методы, которые мало зависят от размера молекулы и откалиброваны по международному стандарту. Результат таких методов выражают в наномолях на литр, то есть в количестве частиц111.
Часть 6. Как читать результаты
6.1. Единицы измерения
Результат приходит в миллиграммах на децилитр (масса частиц) или в наномолях на литр (их количество). Точного коэффициента пересчёта нет, потому что масса частицы зависит от размера аполипопротеина(а). Для ориентировки используют множитель около 2–2,5: 50 мг/дл примерно соответствует 100–125 нмоль/л111.
6.2. Пороговые значения
Ориентиры уровня липопротеина(а) у взрослых (пороги зависят от метода, лаборатории, этнической принадлежности, пересчёт единиц приблизителен)
| Уровень | мг/дл | нмоль/л | Как трактуют |
|---|---|---|---|
| Низкий | Менее 30 | Менее 75 | Значимого вклада в риск нет |
| Серая зона | 30–50 | 75–125 | Учитывают вместе с другими факторами |
| Повышенный | Более 50 | Более 125 | Дополнительный фактор риска инфаркта, инсульта, аортального стеноза |
| Очень высокий | Более 180 | Более 430 | Пожизненный риск сопоставим с семейной гиперхолестеринемией |
Связь липопротеина(а) с риском непрерывная: чем выше уровень, тем выше риск, без чёткого безопасного предела. Пороги нужны для удобства принятия решений12.
6.3. Что означают отклонения
- Низкий уровень — повторять анализ не нужно, оценивают другие факторы риска.
- Серая зона — учитывают при пограничном риске, семейной истории и других находках.
- Повышенный уровень — суммарный риск пересчитывают выше, цели по холестерину ЛПНП и давлению делают строже.
- Очень высокий уровень — интенсивная профилактика, обследование родственников, при необходимости поиск атеросклероза и аортального стеноза.
Эксперты Европейского общества атеросклероза предложили способ учитывать уровень липопротеина(а) при расчёте пожизненного риска. Даже умеренно повышенное значение может перевести человека из категории умеренного риска в категорию высокого1.
6.4. Пример трактовки
Мужчина 45 лет, не курит, давление нормальное, холестерин ЛПНП 3,2 ммоль/л. По шкале его риск умеренный, и врач обсуждает изменение образа жизни. Липопротеин(а) оказывается 120 мг/дл, а отец перенёс инфаркт в 50 лет. С учётом этих данных риск пересчитывают как высокий: ставят более строгую цель по ЛПНП, рассматривают статины, назначают кальциевый индекс и предлагают проверить липопротеин(а) детям и брату12.
Миф
Высокий липопротеин(а) — значит, инфаркт неизбежен.
Часть 7. Точность и что влияет на результат
7.1. Ошибки измерения
- Метод, чувствительный к размеру аполипопротеина(а), завышает или занижает результат.
- Пересчёт из мг/дл в нмоль/л даёт лишь приблизительную оценку.
- Разные лаборатории могут давать различающиеся значения у одного и того же человека.
- Выраженное воспаление может временно повышать уровень.
7.2. Влияние на холестерин ЛПНП
Липопротеин(а) содержит холестерин, и стандартные методы включают его в результат ЛПНП. При очень высоком липопротеине(а) холестерин ЛПНП оказывается завышен. Это может выглядеть как плохой ответ на статины или как семейная гиперхолестеринемия, хотя причина в другом14.
7.3. Лекарства
- Статины не снижают липопротеин(а) и могут немного повышать его, но остаются основой профилактики, потому что снижают ЛПНП и риск.
- Ингибиторы PCSK9 снижают липопротеин(а) примерно на 20–30%.
- Никотиновая кислота снижает уровень, но без доказанного снижения риска, поэтому для этой цели не применяется.
- Гормональная заместительная терапия эстрогенами несколько снижает уровень, но для этой цели не назначается.
- Липопротеиновый аферез (очистка крови на аппарате) снижает уровень на 60–70% и применяется у отдельных пациентов с тяжёлым течением.
Препараты нового поколения, которые избирательно подавляют выработку аполипопротеина(а) в печени, снижают его уровень на 80% и больше. Их пользу для снижения числа инфарктов и инсультов проверяют в крупных исследованиях. Препараты названы в ознакомительных целях4810.
О современных средствах для снижения холестерина рассказывают статьи «Статины: как снижают холестерин и предотвращают инфаркт» и «Ингибиторы PCSK9: новые препараты при тяжёлой гиперхолестеринемии».
7.4. Когда анализ повторяют
- Первый анализ выполнен методом, чувствительным к размеру аполипопротеина(а), или результат вызывает сомнения.
- Результат оказался в серой зоне, и от него зависит решение о лечении.
- Появились или прогрессируют болезни почек, щитовидной железы или печени.
- Начато лечение ингибиторами PCSK9 или другими препаратами, влияющими на уровень.
- Первый анализ был сделан в детстве до 5 лет или во время беременности.
Часть 8. Что дальше
8.1. Обследования после высокого результата
- Полная липидограмма и, при необходимости, аполипопротеин B.
- Расчёт сердечно-сосудистого риска с учётом липопротеина(а).
- Кальциевый индекс коронарных артерий или УЗИ сонных и бедренных артерий — поиск бессимптомного атеросклероза.
- Эхокардиография — при шуме в сердце или подозрении на аортальный стеноз.
- Анализ у родственников первой линии — родителей, братьев, сестёр, детей.
- Генетическое тестирование — при сочетании с подозрением на семейную гиперхолестеринемию.
Липидограмму и её расшифровку подробно разбирает статья «Липидограмма: как расшифровать и на что обратить внимание». Как поиск кальция в артериях уточняет риск, рассказывает статья «Кальциевый индекс коронарных артерий: зачем считают».
8.2. Каскадный скрининг семьи
Поскольку уровень передаётся по наследству, обнаружение высокого липопротеина(а) у одного человека — повод проверить его близких. Это позволяет заранее выявить людей с высоким риском и раньше взять под контроль другие факторы. О возможностях генетики в кардиологии рассказывает статья «Генетические тесты на риск болезней сердца: кому стоит сдавать и что можно узнать»19.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112, если появились:
Краткое резюме
Липопротеин(а) — частица, похожая на ЛПНП, с дополнительным белком аполипопротеином(а). Она ускоряет атеросклероз, поддерживает воспаление, может мешать растворению тромбов и способствует аортальному стенозу. Её уровень более чем на 90% задан генами, к 5 годам достигает взрослого значения и почти не зависит от образа жизни.
Анализ рекомендуют хотя бы один раз в жизни каждому взрослому. Особенно он важен при ранних инфарктах и инсультах в семье, семейной гиперхолестеринемии, аортальном стенозе, пограничном риске и прогрессировании атеросклероза на фоне лечения. Повторять его ежегодно не нужно. Высокий уровень примерно вдвое повышает вероятность кальцинирующего аортального стеноза, поэтому важно не пропустить шум в сердце.
Исследование безопасно, натощак сдавать не обязательно. Скрининговый анализ лучше делать вне беременности и не раньше чем через 2–3 недели после острой болезни. Предпочтительны методы, мало зависящие от размера молекулы и выдающие результат в нмоль/л.
Результат выражают в мг/дл или нмоль/л, а точного пересчёта нет. Уровень ниже 30 мг/дл считается низким, 30–50 мг/дл — серой зоной, выше 50 мг/дл — повышенным, выше 180 мг/дл — очень высоким, с риском как при семейной гиперхолестеринемии.
На точность влияет метод измерения. Высокий липопротеин(а) завышает расчётный холестерин ЛПНП. Статины его не снижают, ингибиторы PCSK9 снижают на 20–30%, новые препараты проходят исследования. При высоком уровне строже контролируют давление, ЛПНП, курение и сахар, ищут атеросклероз и проверяют родственников.
Источники
- Kronenberg F., Mora S., Stroes E. S. G. et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal. Великобритания, 2022.
- Mach F., Baigent C., Catapano A. L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. Великобритания, 2020.
- Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
- Tsimikas S. A test in context: lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies. Journal of the American College of Cardiology. США, 2017.
- Nordestgaard B. G., Langsted A. Lipoprotein (a) as a cause of cardiovascular disease: insights from epidemiology, genetics, and biology. Journal of Lipid Research. США, 2016.
- Clarke R., Peden J. F., Hopewell J. C. et al. Genetic variants associated with Lp(a) lipoprotein level and coronary disease. The New England Journal of Medicine. США, 2009.
- Thanassoulis G., Campbell C. Y., Owens D. S. et al. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. The New England Journal of Medicine. США, 2013.
- Reyes-Soffer G., Ginsberg H. N., Berglund L. et al. Lipoprotein(a): a genetically determined, causal, and prevalent risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. США, 2022.
- Wilson D. P., Jacobson T. A., Jones P. H. et al. Use of lipoprotein(a) in clinical practice: a biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology. США, 2019.
- O’Donoghue M. L., Fazio S., Giugliano R. P. et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation. США, 2019.
- Marcovina S. M., Albers J. J. Lipoprotein (a) measurements for clinical application. Journal of Lipid Research. США, 2016.
- Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2014.
- Pearson G. J., Thanassoulis G., Anderson T. J. et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Canadian Journal of Cardiology. Канада, 2021.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Аполипопротеины A1 и B: что показывает анализ и когда его назначают
- Натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP) при сердечной недостаточности: что показывает анализ и как понимать результат
- Какие анализы крови отражают здоровье сердца
- Шкалы сердечно-сосудистого риска (SCORE2): как считать свой риск
Автор:
