Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (МРХПГ; MR-ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ; MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY, MRCP)

1. Определение

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) представляет собой неинвазивный метод лучевой диагностики, основанный на магнитно-резонансной томографии, который позволяет получить изображения желчных протоков, желчного пузыря и панкреатического протока без введения контрастного вещества в протоки и без ионизирующего излучения. Метод используется для выявления камней желчных протоков, стриктур, опухолей, врождённых аномалий и изменений панкреатического протока, а также для планирования эндоскопических и хирургических вмешательств. Благодаря высокой точности и безопасности МРХПГ во многом заменила диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), которая в настоящее время применяется преимущественно с лечебной целью.

2. Принцип метода

МРХПГ основана на использовании сильно T2-взвешенных последовательностей магнитно-резонансной томографии, при которых неподвижная или медленно движущаяся жидкость (желчь, панкреатический сок) даёт яркий сигнал, тогда как окружающие ткани и быстро текущая кровь выглядят тёмными. В результате желчные и панкреатические протоки отображаются как светлые структуры на тёмном фоне, напоминая изображение при прямой контрастной холангиографии. Камни, сгустки и опухоли выглядят как дефекты наполнения или участки обрыва сигнала.

Метод был предложен в 1991 году (Wallner и соавт.) и с тех пор значительно усовершенствован. Современные протоколы включают двумерные и трёхмерные изображения, из которых строятся объёмные реконструкции протоковой системы. МРХПГ, как правило, сочетают с обычной МРТ брюшной полости, а при необходимости — с внутривенным контрастированием для оценки паренхимы печени и поджелудочной железы, опухолей и сосудов. Введение секретина, стимулирующего выделение панкреатического сока, улучшает визуализацию панкреатического протока и позволяет оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

3. Показания

Показание	Клиническая ситуация
Подозрение на холедохолитиаз	Промежуточная вероятность камней общего желчного протока (изменения печёночных проб, возраст старше 55 лет, расширение протока по УЗИ); по рекомендациям ASGE (2019) в этой ситуации перед ЭРХПГ выполняют МРХПГ или эндоскопическое УЗИ
Механическая желтуха	Определение уровня, протяжённости и вероятной причины обструкции желчных протоков
Стриктуры и опухоли желчных протоков	Холангиокарцинома, опухоли ворот печени; планирование дренирования и операции
Первичный склерозирующий холангит	Выявление характерных чередующихся сужений и расширений протоков, наблюдение за осложнениями
Заболевания поджелудочной железы	Хронический панкреатит, кистозные опухоли, оценка связи кист с протоком, рецидивирующий панкреатит неясной причины
Врождённые аномалии	Кисты общего желчного протока, разделённая поджелудочная железа (pancreas divisum), аномальное соединение протоков
Послеоперационные изменения	Стриктуры и подтекание желчи после холецистэктомии, трансплантации печени, билиодигестивных анастомозов

4. Подготовка и проведение

Голодание: Исследование проводят натощак, как правило не менее 4 часов без еды: это обеспечивает наполнение желчного пузыря и протоков и уменьшает количество жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, мешающей визуализации. Небольшое количество прозрачной жидкости и привычные лекарства обычно разрешаются.
Негативное пероральное контрастирование: В ряде центров перед исследованием дают выпить средство, подавляющее сигнал от жидкости в желудке и кишке (например, ананасовый сок или специальные препараты).
Проверка безопасности: Перед исследованием выясняют наличие кардиостимулятора, имплантированных устройств, металлических инородных тел, клипс на сосудах головного мозга, кохлеарных имплантов, а также клаустрофобии и беременности.
Проведение: Пациент лежит на спине в туннеле томографа; часть последовательностей выполняется на задержке дыхания, поэтому важно точно выполнять команды. Внутривенное введение гадолиниевого контрастного препарата для собственно МРХПГ не требуется, но может использоваться для расширенного исследования.
После исследования: Специальных ограничений не требуется; пациент может сразу вернуться к обычному режиму.

5. Интерпретация результатов и эффективность

При оценке МРХПГ описывают диаметр общего желчного протока и внутрипечёночных протоков, наличие и размер камней, уровень и протяжённость сужений, состояние панкреатического протока, кистозные образования и анатомические варианты. Результаты сопоставляют с данными УЗИ, КТ, лабораторных исследований и клинической картиной.

По данным метаанализа 25 исследований (более 2300 пациентов с подозрением на холедохолитиаз), объединённая чувствительность МРХПГ для выявления камней общего желчного протока составила около 90%, а специфичность — около 95%. Точность МРХПГ сопоставима с эндоскопическим УЗИ при больших камнях, однако мелкие камни, сладж и камни в самом дистальном отделе протока могут быть пропущены; в таких случаях более чувствительным считается эндоскопическое УЗИ.

Характеристика	МРХПГ	ЭРХПГ
Инвазивность	Неинвазивный метод	Эндоскопическое вмешательство, часто под седацией
Ионизирующее излучение	Отсутствует	Используется рентгеноскопия
Риск осложнений	Практически отсутствует	Постпроцедурный панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит
Лечебные возможности	Отсутствуют	Удаление камней, стентирование, сфинктеротомия, биопсия
Отображение протоков выше препятствия	Да, без введения контраста	Зависит от проведения контраста через сужение

6. Ограничения и осложнения

Противопоказания, общие для МРТ: Кардиостимуляторы и другие имплантированные устройства, не совместимые с МРТ, металлические инородные тела в опасных зонах (например, в глазу), ряд старых сосудистых клипс; при условно совместимых устройствах исследование проводят по специальному протоколу.
Клаустрофобия и невозможность задерживать дыхание: Снижают качество изображений; при выраженной клаустрофобии может потребоваться седация.
Артефакты: Металлические клипсы после холецистэктомии, газ в желчных протоках (пневмобилия), пульсация сосудов, сдавливающих проток, асцит и жидкость в кишке могут имитировать или маскировать патологию.
Ограниченная чувствительность к мелким изменениям: Мелкие камни, сладж, ранние изменения мелких ветвей панкреатического протока при хроническом панкреатите.
Отсутствие лечебных возможностей: При выявлении камней или стриктуры для лечения требуется ЭРХПГ или другое вмешательство.
Беременность: МРХПГ без гадолиниевого контраста может использоваться при беременности по строгим показаниям; введение гадолиния во время беременности по возможности избегают.

Собственно МРХПГ не сопряжена с осложнениями, характерными для эндоскопических методов. Возможны лишь редкие реакции при дополнительном введении гадолиниевого контраста, а у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью применение некоторых гадолиниевых препаратов ограничено.

Ключевое клиническое положение: Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является неинвазивным методом визуализации желчных и панкреатических протоков на основе сильно T2-взвешенных последовательностей МРТ, не требующим введения контраста в протоки и не связанным с ионизирующим излучением. Метод применяется для выявления холедохолитиаза (чувствительность около 90%, специфичность около 95% по данным метаанализа), стриктур и опухолей протоков, первичного склерозирующего холангита, заболеваний и аномалий поджелудочной железы и для планирования лечения механической желтухи. По рекомендациям ASGE при промежуточной вероятности камней общего желчного протока МРХПГ или эндоскопическое УЗИ выполняют до ЭРХПГ, что позволяет избежать ненужных инвазивных процедур. Исследование проводят натощак (не менее 4 часов), с учётом противопоказаний к МРТ. Ограничения метода включают пропуск мелких камней и сладжа, артефакты от клипс и газа, а также отсутствие лечебных возможностей, поэтому при подтверждённой патологии для вмешательства требуется ЭРХПГ.