MALT-лимфома желудка

MALT-ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА (ЭКСТРАНОДАЛЬНАЯ ЛИМФОМА МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ; GASTRIC MALT LYMPHOMA)

1. Определение

MALT-лимфома желудка (экстранодальная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками) представляет собой индолентную (медленно прогрессирующую) B-клеточную неходжкинскую лимфому, возникающую в слизистой оболочке желудка. Лимфоидная ткань в норме в желудке практически отсутствует и формируется в ответ на хроническое воспаление, прежде всего на инфекцию Helicobacter pylori, с которой связано большинство случаев заболевания. На ранних стадиях H. pylori-позитивная MALT-лимфома нередко полностью регрессирует после одной лишь эрадикационной терапии, что делает её уникальным примером опухоли, излечимой антибиотиками.

Желудок является самой частой локализацией экстранодальных MALT-лимфом. Заболевание чаще выявляется у людей среднего и пожилого возраста и в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. Его следует отличать от диффузной B-крупноклеточной лимфомы желудка — агрессивной опухоли, которая может возникать в том числе путём трансформации MALT-лимфомы.

2. Этиология и патогенез

Роль Helicobacter pylori:

Хроническая инфекция H. pylori приводит к накоплению в слизистой желудка лимфоцитов и формированию лимфоидных фолликулов (приобретённой MALT). Пролиферация B-клеток маргинальной зоны поддерживается антигенной стимуляцией и помощью T-лимфоцитов, распознающих антигены бактерии. На этом этапе рост опухоли зависит от инфекции, чем и объясняется эффективность эрадикации.

Генетические события:

По мере прогрессирования в опухолевых клетках накапливаются генетические нарушения, делающие их рост независимым от антигенной стимуляции. Наибольшее клиническое значение имеет транслокация t(11;18)(q21;q21) с образованием химерного гена BIRC3::MALT1 (API2-MALT1), которая активирует сигнальный путь NF-κB. Наличие этой транслокации ассоциировано с низкой вероятностью регрессии после эрадикации и с более распространённой стадией заболевания.

3. Клиническая картина

Длительное время симптомы неспецифичны: диспепсия, боль или дискомфорт в эпигастрии, тошнота, раннее насыщение.
Возможны признаки желудочного кровотечения или железодефицитной анемии.
Общие симптомы (лихорадка, ночная потливость, похудание) встречаются редко и чаще указывают на распространённый процесс или трансформацию в агрессивную лимфому.
Нередко опухоль выявляется случайно при эндоскопии, выполненной по поводу диспепсии.

4. Диагностика

Метод	Назначение
Эзофагогастродуоденоскопия с множественными биопсиями	Эндоскопическая картина разнообразна (эритема, эрозии, язвы, утолщение складок, узловые образования); биопсии берут из изменённых и визуально нормальных участков
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование	Подтверждение диагноза: опухолевые B-клетки маргинальной зоны, лимфоэпителиальные поражения; фенотип CD20+, обычно CD5−, CD10−, циклин D1−; исключение крупноклеточного компонента
Определение статуса H. pylori	Гистология, а при отрицательном результате — неинвазивные тесты и серология
FISH или ПЦР на t(11;18)	Прогноз ответа на эрадикацию
Эндоскопическая ультрасонография	Оценка глубины инвазии стенки и поражения регионарных лимфатических узлов
КТ, исследование костного мозга по показаниям	Стадирование распространённости процесса

Для стадирования применяют систему Лугано, модифицированную для лимфом желудочно-кишечного тракта, и Парижскую систему; для оценки гистологического ответа после лечения используют систему GELA.

Категория GELA	Гистологическая картина после лечения
CR — полная гистологическая ремиссия	Отсутствие опухолевого инфильтрата; возможны пустая собственная пластинка или фиброз
pMRD — вероятная минимальная остаточная болезнь	Отдельные лимфоидные агрегаты в собственной пластинке без лимфоэпителиальных поражений
rRD — остаточная болезнь с ответом	Очаговый лимфоидный инфильтрат с частичным опустошением собственной пластинки
NC — без изменений	Сохраняется плотный диффузный инфильтрат, как до лечения

5. Лечение

Эрадикация H. pylori:

При локализованной H. pylori-позитивной MALT-лимфоме эрадикационная терапия является первой линией лечения независимо от стадии в пределах желудка. Регрессия опухоли наступает у большинства таких пациентов, однако развивается медленно — нередко в течение многих месяцев, поэтому оценку эффекта проводят с помощью повторных эндоскопий с биопсиями. После эрадикации обязателен контроль её успешности. Рекомендации допускают попытку эрадикации и при H. pylori-негативной опухоли, поскольку часть таких случаев также отвечает на лечение.

Последующая тактика:

Сохранение минимальной остаточной болезни без прогрессирования: возможна тактика активного наблюдения.
Отсутствие ответа, прогрессирование, наличие t(11;18): лучевая терапия на область желудка в умеренных дозах, обеспечивающая высокий уровень локального контроля.
Противопоказания к облучению, распространённые стадии: иммунотерапия ритуксимабом, химиоиммунотерапия.
Хирургическое лечение: в современной практике применяется в основном при осложнениях (перфорация, кровотечение, не поддающееся консервативной терапии).

6. Осложнения и прогноз

Возможные осложнения включают желудочное кровотечение, перфорацию, стеноз выходного отдела, а также трансформацию в диффузную B-крупноклеточную лимфому. Даже после полной ремиссии возможны поздние рецидивы, в том числе при повторном заражении H. pylori, поэтому пациенты нуждаются в длительном эндоскопическом наблюдении. В целом прогноз благоприятный: заболевание протекает индолентно, а большинство пациентов с локализованной стадией живут многие годы.

Ключевое клиническое положение: MALT-лимфома желудка — индолентная B-клеточная лимфома маргинальной зоны, большинство случаев которой связано с хронической инфекцией Helicobacter pylori. При локализованной H. pylori-позитивной опухоли эрадикация является первой линией лечения и у большинства пациентов приводит к регрессии, развивающейся постепенно на протяжении многих месяцев, поэтому необходимы подтверждение успеха эрадикации и повторные эндоскопии с биопсиями. Транслокация t(11;18) указывает на низкую вероятность ответа на антибиотики. При отсутствии ответа и при прогрессировании применяют лучевую терапию, ритуксимаб или химиоиммунотерапию. Пожизненный риск рецидива и трансформации требует длительного наблюдения.