Почему после лечения H. pylori нужно проверять, помогло ли оно

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: 13С-уреазный дыхательный тест Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) MALT-лимфома желудка Амоксициллин Анализ кала на антиген Helicobacter pylori Антациды Антибактериальные препараты (Антибиотики) Антибиотикорезистентность Атрофический гастрит Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Бактериологический посев (Бакпосев) Биопсия Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Быстрый уреазный тест Висмута субцитрат (Де-Нол) Гастрит Гевискон Диспепсия Желудок Желудочно-кишечное кровотечение Иммуноферментный анализ крови (ИФА) Ингибиторы протонной помпы Интервал QT Каскад Корреа Кишечная метаплазия желудка Кларитромицин Курение Левофлоксацин Маалокс Метронидазол Моноклональные антитела Мочевина Мутация Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Омепразол Пантопразол Пенициллины Перфорация ПЦР-тест (Полимеразная Цепная Реакция) Рабепразол Рак желудка Резекция желудка Ренни Рикошетная гиперсекреция кислоты (кислотный рикошет) Тетрациклин Фамотидин (Квамател) Фторхинолоны Цитохром P450 Штамм Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эрадикация Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о контроле эффективности лечения инфекции Helicobacter pylori. «Я честно выпил все таблетки — зачем ещё какие-то анализы?», «изжога прошла, желудок не болит — значит, бактерии больше нет?», «через сколько после курса можно сдавать дыхательный тест?», «мне предложили сдать кровь на антитела — это подойдёт?», «тест снова положительный — значит, всё было зря?», «а мужа и детей тоже нужно проверять?» — такие вопросы гастроэнтерологи слышат каждый день.

Мы разберём, почему даже лучшие схемы эрадикации (полного уничтожения бактерии) не дают стопроцентного результата и чем грозит инфекция, которую не удалось уничтожить. Объясним, когда сдавать контрольный тест, какие лекарства и за сколько недель отменить, какие методы надёжны, а какие для контроля не годятся. Отдельно поговорим о ложноотрицательных результатах, повторном заражении и проверке членов семьи.

Вы узнаете, что делать при положительном контроле: какие схемы второй линии применяют, когда нужен тест на чувствительность бактерии к антибиотикам и почему нельзя просто повторить прежний курс. В конце — пошаговый план, тревожные симптомы и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему эрадикация срабатывает не всегда

1.1. Сколько курсов заканчиваются неудачей

Helicobacter pylori (спиралевидная бактерия, которая живёт в слизи желудка и вызывает хроническое воспаление) — одна из самых упорных инфекций человека. Чтобы её уничтожить, нужен не один антибиотик, а комбинация из двух-трёх противомикробных средств и мощного подавления кислоты. Международный консенсус Маастрихт VI/Флоренция (2022) требует от схемы первой линии эффективности не менее 90%¹.

На практике эта планка достигается далеко не всегда. Российские клинические рекомендации прямо указывают: неудача первого курса — ожидаемое событие, а не исключение, поэтому контроль эрадикации обязателен для всех пролеченных пациентов². Даже при хорошей схеме каждый десятый пациент остаётся инфицированным, а при неудачно подобранной — каждый третий-четвёртый.

Наглядные цифры дал Европейский регистр Hp-EuReg (крупная база реальной практики лечения в 27 странах). В российском сегменте, где проанализировали данные 2360 пациентов, эффективность первой линии в обычных поликлиниках оказалась заметно ниже целевых 90%³. Хуже всего работали короткие 7-дневные курсы тройной терапии и схемы со стандартной, а не удвоенной дозой ингибитора протонной помпы (ИПП — препарат, подавляющий выработку кислоты).

Самочувствие о результате не говорит: боль и изжога уходят на фоне ИПП, а хеликобактерный гастрит (воспаление слизистой желудка) у большинства вообще протекает бессимптомно. Ответ даёт только тест.

1.2. Устойчивость к антибиотикам — главная причина неудач

Ключевой антибиотик тройной схемы — кларитромицин. Устойчивость к нему возникает из-за точечных мутаций в гене 23S рРНК (участок рибосомы, к которому прикрепляется антибиотик). Одна такая мутация → кларитромицин перестаёт связываться с рибосомой → тройная терапия теряет большую часть эффективности: при устойчивом штамме эрадикация падает с 85–90% до 20–40%¹.

Систематический обзор Savoldi и соавторов, выполненный по заказу ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), показал: в большинстве регионов мира первичная устойчивость к кларитромицину превышает 15%, а к метронидазолу и левофлоксацину — ещё выше⁴. Порог в 15% принципиален: выше него тройная схема с кларитромицином без предварительного теста на чувствительность уже не рекомендуется.

В России картина неоднородна. Метаанализ российских исследований за 10 лет показал среднюю устойчивость к кларитромицину на уровне около 10%, к метронидазолу — около трети штаммов, к левофлоксацину — около 20%; к амоксициллину и тетрациклину устойчивость остаётся редкой⁵. При этом в ряде крупных городов, включая Москву, по более свежим данным доля кларитромицин-устойчивых штаммов уже приближается к 20–30%.

1.3. Приверженность, генетика, курение

Вторая по значимости причина — нарушение схемы приёма. Эрадикационные курсы тяжёлые: 3–4 препарата, от 8–10 до двух десятков таблеток в сутки и больше, металлический привкус, тошнота, жидкий стул. Пациенты пропускают дозы или бросают курс на 7–10-й день, как только становится легче. Если принято меньше 80–90% назначенных таблеток, вероятность успеха резко падает¹.

Третья причина — генетика. ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19 (белок системы цитохрома P450, расщепляющий многие лекарства). У «быстрых метаболизаторов» (людей с высокоактивным вариантом фермента) препарат исчезает из крови быстрее → кислотность днём и ночью подавлена хуже → амоксициллин и кларитромицин, которые плохо работают в кислой среде, теряют активность. Рабепразол и эзомепразол меньше зависят от CYP2C19, поэтому в схемах эрадикации их нередко предпочитают.

Наконец, на результат влияют образ жизни и особенности самой инфекции. Основные факторы неудачи эрадикации:

• Устойчивость штамма к кларитромицину, метронидазолу или левофлоксацину, в том числе после прежних курсов этих антибиотиков по другим поводам.
• Пропуск доз, сокращение курса, самостоятельная замена препаратов.
• Недостаточное подавление кислоты: стандартная вместо удвоенной дозы ИПП, приём после еды, быстрый метаболизм через CYP2C19.
• Курение: по данным метаанализов, оно почти вдвое повышает риск неудачи — табак усиливает секрецию кислоты и ухудшает кровоток в слизистой.
• Короткий курс: 7 дней вместо рекомендуемых 14.
• Высокая плотность бактерий и выраженное воспаление, а также неудачная предыдущая эрадикация.

Миф

Если после курса прошли боль и изжога, бактерия точно уничтожена.

Факт

Симптомы часто исчезают благодаря ингибиторам протонной помпы (ИПП), подавляющим кислоту, даже когда H. pylori продолжает жить в слизистой. Неудача эрадикации встречается у 10–25% пациентов, и узнать о ней можно только с помощью контрольного теста.

Часть 2. Чем опасна недолеченная инфекция

2.1. Рецидив язвы и кровотечения

Для пациента с язвенной болезнью (хроническим заболеванием с образованием глубоких дефектов слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки — ДПК) контроль эрадикации — вопрос безопасности. Без уничтожения H. pylori язва ДПК возвращается в течение года у 60–80% пациентов, после успешной эрадикации — лишь у единиц⁶. Каждый рецидив несёт риск кровотечения, перфорации (прободения стенки) и рубцового сужения привратника.

Особенно важно подтвердить эрадикацию после язвенного кровотечения. Российские клинические рекомендации по язвенной болезни подчёркивают: таким пациентам контроль проводят обязательно, а при неудаче лечение повторяют до получения отрицательного результата⁶. Подробно о схемах заживления язвы — в отдельной статье нашего цикла.

Основные последствия инфекции, которую не удалось уничтожить:

• Рецидив язвы желудка или ДПК и связанные с ним кровотечение и перфорация.
• Прогрессирование хронического гастрита в атрофический (с истончением слизистой и гибелью желёз).
• Сохранение риска рака желудка, который эрадикация призвана снизить.
• Отсутствие регресса MALT-лимфомы желудка, для которой уничтожение бактерии — основное лечение.
• Сохранение симптомов диспепсии (боли и тяжести в верхней части живота), связанных с хеликобактерным гастритом.
• Отбор устойчивых штаммов и сужение выбора антибиотиков для следующего курса.
• Риск заражения членов семьи.

2.2. Рак желудка: окно возможностей ограничено

H. pylori отнесена Международным агентством по изучению рака к канцерогенам первой группы. Путь к кишечному типу рака желудка описывает каскад Корреа — последовательность изменений слизистой, растянутая на десятилетия¹:

1. Хронический неатрофический гастрит — активное воспаление под действием бактерии.
2. Атрофический гастрит — гибель желёз, которые вырабатывают кислоту и пищеварительные ферменты.
3. Кишечная метаплазия — замещение желудочного эпителия клетками кишечного типа.
4. Дисплазия — появление клеток с признаками опухолевого перерождения.
5. Аденокарцинома — злокачественная опухоль желудка.

Метаанализ Ford и соавторов показал: успешная эрадикация снижает риск рака желудка примерно на 45% у здоровых носителей и на 50% у пациентов после эндоскопического удаления раннего рака⁷. Эффект максимален, если бактерию уничтожают до развития атрофии и метаплазии — до «точки невозврата». Недолеченная инфекция означает, что каскад продолжает идти.

2.3. MALT-лимфома: эрадикация вместо химиотерапии

MALT-лимфома желудка (опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой) почти всегда связана с H. pylori. Бактерия поддерживает постоянную иммунную стимуляцию → лимфоциты размножаются → формируется опухоль. Уничтожение возбудителя снимает этот стимул: на ранних стадиях у 60–80% пациентов лимфома регрессирует без химиотерапии и облучения⁸.

Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) требуют обязательного подтверждения эрадикации после лечения MALT-лимфомы, а затем — повторных гастроскопий с биопсией⁸. Регресс опухоли может занять от нескольких месяцев до полутора лет, и отрицательный тест на H. pylori — обязательное условие этого процесса. При транслокации t(11;18) (особой генетической поломке клеток опухоли) эрадикация помогает реже, и онкогематолог подключает другие методы.

2.4. Каждая неудача формирует устойчивость

Неудачный курс не проходит бесследно. Если часть бактерий пережила лечение, выжили прежде всего те, что были менее чувствительны к антибиотикам. После неудачи схемы с кларитромицином устойчивость к нему выявляется у большинства оставшихся штаммов, после левофлоксацина — аналогично⁹.

Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения включила кларитромицин-устойчивую H. pylori в список приоритетных патогенов, против которых срочно нужны новые препараты¹⁰. Без контроля пациент может годами носить устойчивый штамм и передать его близким.

Миф

Если H. pylori осталась после курса, можно просто повторить те же таблетки ещё раз.

Факт

Выжившие после курса бактерии чаще всего уже устойчивы к использованному антибиотику, особенно к кларитромицину и левофлоксацину. Повтор той же схемы обычно бесполезен — вторая линия строится на других препаратах.

Часть 3. Когда проверять и как подготовиться

3.1. Сроки: не раньше чем через 4 недели

Российские клинические рекомендации и консенсус Маастрихт VI сходятся: контрольный тест проводят не ранее чем через 4 недели после окончания эрадикационной терапии, а оптимально — через 4–6 недель²¹.

Механизм такой: антибиотики и висмут подавляют H. pylori, но не всегда убивают её полностью. После курса число бактерий может снизиться в тысячи раз → тест не находит их и даёт ложноотрицательный результат → через несколько недель популяция восстанавливается. Четыре недели без препаратов нужны, чтобы выжившие бактерии успели размножиться до уровня, который улавливает тест.

Если после эрадикации врач продолжает ИПП для заживления язвы (по российским рекомендациям общий курс ИПП при обострении язвенной болезни — 4–6 недель, при крупной язве желудка его нередко продлевают до 8 недель), срок контроля сдвигается: тест делают не раньше чем через 2 недели после последней таблетки ИПП⁶. В итоге между окончанием антибиотиков и анализом обычно проходит от 4 до 8 недель.

3.2. Какие лекарства отменить и когда

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — главный источник ложноотрицательных результатов. Они повышают pH в желудке → бактерия мигрирует из антрального отдела (нижней части желудка) в тело и дно, уменьшается её уреазная активность (способность расщеплять мочевину) → дыхательный тест и тест на антиген в кале «не видят» инфекцию у 10–40% пациентов¹.

Правила подготовки, единые для российских и международных рекомендаций²:

• ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, декслансопразол) отменяют не менее чем за 2 недели до теста.
• Антибиотики, в том числе назначенные по другим поводам (при ангине, синусите, цистите), — не менее чем за 4 недели.
• Препараты висмута (висмута трикалия дицитрат, Де-Нол) — не менее чем за 4 недели.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) оказывают меньшее влияние; их обычно отменяют за 1–2 дня до дыхательного теста.

Отмена ИПП у части пациентов вызывает изжогу — в том числе из-за синдрома рикошетной гиперсекреции (временного усиления выработки кислоты после резкой отмены). Чтобы пережить эти две недели, допустимы средства, которые не влияют на результат теста:

• Антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Ренни) — по требованию, при изжоге.
• Альгинаты (Гевискон) — после еды и на ночь, образуют защитный «плот» над содержимым желудка.
• Фамотидин 20–40 мг — по назначению врача, с отменой за 1–2 дня до дыхательного теста.

Подробно о правильной отмене ИПП — в отдельной статье нашего цикла.

ВАЖНО:

Не отменяйте ингибиторы протонной помпы (ИПП) самостоятельно, если они назначены после желудочного кровотечения, при приёме антикоагулянтов, двойной антитромбоцитарной терапии или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у пациентов высокого риска. В этих ситуациях перерыв в защите желудка опасен: врач может заменить ИПП на фамотидин, провести контроль при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсиями из нескольких отделов или учесть возможность ложноотрицательного ответа при интерпретации теста. Все названия препаратов приведены в ознакомительных целях — схему назначает врач.

3.3. Кому контроль нужен в первую очередь

Маастрихт VI рекомендует подтверждать эрадикацию у всех без исключения пролеченных пациентов¹. Но в ряде ситуаций это особенно критично:

• Язвенная болезнь, особенно осложнённая кровотечением или перфорацией.
• MALT-лимфома желудка.
• Состояние после эндоскопического удаления раннего рака желудка.
• Атрофический гастрит и кишечная метаплазия.
• Рак желудка у родственников первой линии (родителей, братьев, сестёр, детей).
• Предстоящий длительный приём НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) или аспирина.
• Сохранение симптомов диспепсии после курса.

Часть 4. Какие тесты подходят для контроля

4.1. Дыхательный тест с 13С-мочевиной — «золотой стандарт»

13С-уреазный дыхательный тест основан на способности H. pylori расщеплять мочевину ферментом уреазой. Пациент выпивает раствор мочевины, меченной стабильным нерадиоактивным изотопом углерода 13С → при наличии бактерии мочевина расщепляется → меченый углекислый газ всасывается в кровь и выделяется с дыханием → прибор фиксирует прирост 13СО2 в выдохе¹¹.

По данным Кокрейновского систематического обзора, дыхательный тест — самый точный из неинвазивных: при специфичности 90% его чувствительность около 94%, а в отдельных исследованиях обе характеристики превышают 95%¹¹. Метод оценивает весь желудок целиком, а не отдельный кусочек слизистой, поэтому меньше зависит от неравномерного распределения бактерии после лечения. Изотоп 13С безопасен, тест разрешён беременным и детям.

Как проходит исследование:

1. Пациент приходит натощак: не есть 6 часов, не курить и не жевать жевательную резинку в день теста.
2. Собирают исходную пробу выдыхаемого воздуха в пакет или пробирку.
3. Пациент выпивает тестовый завтрак (обычно раствор лимонной кислоты) и раствор 13С-мочевины.
4. Через 20–30 минут собирают вторую пробу.
5. Прибор сравнивает содержание 13СО2 в двух пробах; результат готов в тот же или на следующий день.

Вариант с радиоактивным изотопом 14С не подходит беременным и детям. Аммиачные дыхательные тесты, которые встречаются в российских клиниках, не входят в международные рекомендации и не валидированы так же строго, как 13С-тест, поэтому для контроля эрадикации их лучше не использовать².

4.2. Моноклональный антиген H. pylori в кале

Тест на антиген в кале выявляет белки бактерии с помощью иммуноферментного или иммунохроматографического метода. Принципиально важно, чтобы использовались моноклональные антитела (полученные от одного клона клеток и узнающие строго один участок белка). В Кокрейновском обзоре тест на антиген в кале в целом уступил дыхательному (чувствительность около 83% при специфичности 90%), но лабораторные тесты на моноклональных антителах в ряде исследований показывают чувствительность и специфичность около 90% и выше¹¹.

Тесты на поликлональных антителах и экспресс-полоски «для домашнего использования» заметно уступают в точности и для контроля эрадикации не рекомендуются¹. Чтобы результат был надёжным, соблюдают несколько правил:

• Те же сроки отмены лекарств, что и для дыхательного теста: ИПП — за 2 недели, антибиотики и висмут — за 4 недели.
• Кал собирают в стерильный контейнер без примеси мочи и воды.
• Образец доставляют в лабораторию в течение нескольких часов или хранят в холодильнике согласно инструкции лаборатории.
• При жидком стуле (диарее) точность снижается: антиген разбавляется, и тест лучше перенести.
• Слабительные и клизмы накануне сбора не применяют.

4.3. Тесты при ЭГДС: гистология и быстрый уреазный тест

Если пациенту в любом случае нужна эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС — осмотр пищевода, желудка и ДПК гибким эндоскопом), например для контроля заживления язвы желудка, эрадикацию проверяют по биопсиям. Применяют гистологическое исследование (изучение кусочка слизистой под микроскопом со специальным окрашиванием) и быстрый уреазный тест (биоптат помещают в среду с мочевиной и индикатором — при наличии уреазы цвет меняется)¹².

При контроле после лечения бактерия распределена неравномерно, поэтому биоптаты берут не только из антрального отдела, но и из тела желудка — по Сиднейской системе (стандартный протокол взятия биопсий). Одна биопсия из антрального отдела может пропустить инфекцию¹².

4.4. Почему не годятся антитела в крови и ПЦР кала «на всякий случай»

Серологический тест (определение антител класса IgG к H. pylori в крови) хорош для первичной диагностики, но для контроля не подходит. Антитела — это иммунная «память» об инфекции. После успешной эрадикации их уровень снижается медленно: заметно — через 6–12 месяцев, а у многих людей антитела остаются годами. Положительная серология через 1–2 месяца после курса ничего не говорит об успехе лечения¹².

Полимеразная цепная реакция (ПЦР — метод обнаружения генетического материала бактерии) в кале — ценный инструмент, но с другой задачей. Его главная ниша — выявление мутаций устойчивости к кларитромицину и левофлоксацину. Для контроля эрадикации ПЦР кала пока недостаточно валидирована: метод может находить ДНК нежизнеспособных бактерий, а пороги и наборы в разных лабораториях не стандартизированы¹.

Сдавать ПЦР «на всякий случай» вместе с дыхательным тестом не нужно: при расхождении результатов вы получите не ясность, а повод для лишнего курса антибиотиков.

Таблица 1. Сравнение методов контроля эрадикации H. pylori

Миф

Анализ крови на антитела к H. pylori покажет, вылечена ли инфекция.

Факт

Антитела класса IgG сохраняются в крови месяцами и годами после успешной эрадикации. Для контроля подходят 13С-дыхательный тест, моноклональный антиген в кале или биопсия при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

4.5. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты

Ложноотрицательный результат опаснее ложноположительного: пациент считает себя здоровым, а инфекция и связанные с ней риски сохраняются. Основные причины ложноотрицательных ответов¹¹²:

• Приём ИПП менее чем за 2 недели до теста.
• Приём антибиотиков или препаратов висмута менее чем за 4 недели, в том числе по поводу других заболеваний.
• Слишком ранний контроль — меньше 4 недель после окончания курса.
• Недавнее желудочно-кишечное кровотечение: кровь подавляет уреазу и разбавляет антиген.
• Выраженная атрофия и кишечная метаплазия: бактерий в слизистой становится мало.
• Перенесённая резекция желудка: мочевина быстро уходит из культи, контакт с бактерией недостаточен.
• Взятие одной биопсии только из антрального отдела при ЭГДС.

Ложноположительные результаты встречаются реже. Дыхательный тест иногда даёт их при ахлоргидрии (полном отсутствии кислоты в желудке, например при выраженной атрофии), когда мочевину расщепляют другие уреазо-продуцирующие бактерии полости рта и желудка. Если результат вызывает сомнения или противоречит клинической картине, разумно повторить тест другим методом.

Часть 5. Что делать, если контроль положительный

5.1. Схемы второй линии

Положительный контрольный тест — не катастрофа и не повод «махнуть рукой». Это сигнал выбрать другую схему. Главный принцип: не повторять антибиотики, к которым устойчивость формируется быстро (кларитромицин и левофлоксацин), и усилить подавление кислоты¹¹³.

Схемы, которые применяют после неудачи (в ознакомительных целях, назначает врач; дозы — по клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Маастрихт VI)²¹:

• После тройной терапии с кларитромицином — классическая квадротерапия с висмутом: ИПП 2 раза в сутки + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки (или 240 мг 2 раза) + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, 10–14 дней.
• Альтернатива — схема с левофлоксацином: ИПП 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (в ряде схем — 500 мг 1 раз), 14 дней, при возможности с добавлением висмута.
• После неудачи квадротерапии с висмутом — схема с левофлоксацином, если пациент ранее не получал фторхинолоны.
• После двух неудач — терапия, подобранная по тесту на чувствительность; в зарубежной практике применяют также схемы с рифабутином.

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в рекомендациях 2024 года обращает внимание: левофлоксацин-содержащие схемы стоит выбирать осторожно, учитывая рост устойчивости к фторхинолонам и их побочные эффекты (поражение сухожилий, удлинение интервала QT)¹³. Новые калий-конкурентные блокаторы кислоты (вонопразан) усиливают эрадикацию, но их доступность в России ограничена — этот вопрос стоит уточнять у врача.

Есть и общие правила повторного назначения антибиотиков:

• Кларитромицин и левофлоксацин повторно не назначают, если они уже входили в неудачную схему.
• Амоксициллин и тетрациклин можно использовать повторно: устойчивость к ним формируется редко.
• Метронидазол допустимо повторить в составе квадротерапии с висмутом в полной дозе 1500 мг в сутки и курсом 14 дней.
• Перед каждым новым курсом обязательно уточняют, какие антибиотики пациент получал за жизнь, включая лечение инфекций дыхательных путей.
• После любой схемы второй линии контроль эрадикации повторяют по тем же правилам — не ранее чем через 4 недели.

Миф

Две неудачные попытки эрадикации означают, что H. pylori не лечится.

Факт

После двух неудач врач подбирает схему по тесту на чувствительность бактерии к антибиотикам. Такая терапия, проведённая с правильной дозой ингибиторов протонной помпы (ИПП) и полным соблюдением курса, позволяет уничтожить инфекцию у подавляющего большинства пациентов.

5.2. Тест на чувствительность к антибиотикам

Тест на чувствительность — это прицельное лечение вместо выбора «вслепую». Его выполняют двумя способами: культуральным (бактерию выращивают из биоптата на питательной среде и проверяют её рост в присутствии антибиотиков) или молекулярным (ПЦР выявляет мутации устойчивости к кларитромицину в гене 23S рРНК и к левофлоксацину в гене gyrA)⁹.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в экспертном обзоре по рефрактерной (не поддающейся лечению) инфекции рекомендует определять чувствительность после двух неудачных курсов, а при доступности — и после первого⁹. Маастрихт VI идёт дальше и считает предпочтительным назначать по чувствительности даже первую линию, если такая возможность есть¹. Показания к тесту:

• Две и более неудачные попытки эрадикации.
• Прежний приём кларитромицина или фторхинолонов по любому поводу.
• Плановая ЭГДС, при которой можно одновременно взять биопсию для посева или ПЦР.
• Аллергия на пенициллины, когда выбор антибиотиков и так ограничен.

5.3. Реинфекция или рецидив: в чём разница

Если H. pylori снова находят у пациента, у которого контроль был отрицательным, возможны два сценария. Рецидив (рекрудесценция) — возвращение того же штамма, который не был уничтожен полностью, а лишь подавлен до неопределяемого уровня; обычно это проявляется в течение первого года. Реинфекция — новое заражение другим штаммом, как правило от членов семьи¹⁴.

Систематический обзор с метаанализом Hu и соавторов оценил ежегодную частоту повторного выявления H. pylori после успешной эрадикации примерно в 4%: из них около 3% приходится на реинфекцию и около 2% — на рецидив¹⁴. В странах с высоким уровнем жизни показатели ниже, в странах с плохими санитарными условиями — выше. Различить сценарии точно можно только генотипированием штаммов, но на практике тактика лечения в обоих случаях близка.

5.4. Нужно ли проверять членов семьи

H. pylori передаётся от человека к человеку оральным и фекально-оральным путём, чаще всего в детстве внутри семьи — от матери, братьев и сестёр. Взрослые супруги заражают друг друга реже, но общая посуда, пережёвывание пищи для ребёнка и близкий бытовой контакт делают внутрисемейную передачу реальной¹⁵.

Консенсус Маастрихт VI рекомендует обследовать и при положительном результате лечить родственников первой линии пациентов с раком желудка¹. При повторном выявлении инфекции после успешного лечения логично искать её источник среди тех, кто живёт рядом. Чаще всего обследование предлагают следующим людям:

• Взрослым родственникам первой линии пациента с раком желудка или язвенной болезнью.
• Супругу и взрослым членам семьи при повторном выявлении H. pylori после успешной эрадикации.
• Членам семьи с симптомами диспепсии, анемией неясной причины или предстоящим длительным приёмом НПВС.
• Детям — только при наличии симптомов и по решению педиатра-гастроэнтеролога: рутинный скрининг бессимптомных детей не проводится.

Пошаговый план: как проверить результат лечения H. pylori

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью или вызовите скорую, если во время или после лечения H. pylori появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул.

Резкая кинжальная боль в животе.

Внезапная слабость, головокружение, обморок, бледность.

Многократная рвота, не позволяющая пить и принимать лекарства.

Частый водянистый стул более 3 раз в сутки с повышением температуры во время или после приёма антибиотиков.

Сыпь, отёк лица или губ, затруднённое дыхание после приёма препаратов.

Затруднённое глотание или прогрессирующее похудание без видимой причины.

Источники

1. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
3. Бордин Д.С., Эмбутниекс Ю.В., Вологжанина Л.Г. и др. Европейский регистр Helicobacter pylori (Hp-EuReg): анализ данных 2360 больных, получавших терапию первой линии в России. Терапевтический архив. Россия, 2018.
4. Savoldi A. et al. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: a systematic review and meta-analysis in World Health Organization regions. Gastroenterology. США, 2018.
5. Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Резистентность Helicobacter pylori в Российской Федерации: метаанализ исследований за последние 10 лет. Терапевтический архив. Россия, 2020.
6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
7. Ford A.C., Yuan Y., Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Gut. Великобритания, 2020.
8. Zucca E. et al. Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology (ESMO). Швейцария, 2020.
9. Shah S.C., Iyer P.G., Moss S.F. AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. Gastroenterology. США, 2021.
10. WHO Bacterial Priority Pathogens List 2024. Всемирная организация здравоохранения. Швейцария, 2024.
11. Best L.M. et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
12. Гастрит и дуоденит. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
13. Chey W.D. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology. США, 2024.
14. Hu Y. et al. Systematic review with meta-analysis: the global recurrence rate of Helicobacter pylori. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Великобритания, 2017.
15. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И. и др. VI национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2017.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций