Эрадикация Helicobacter pylori: как устроена схема из антибиотиков и ИПП

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: 13С-уреазный дыхательный тест Clostridioides difficile Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) MALT-лимфома желудка Saccharomyces boulardii (Энтерол) Азитромицин Амоксициллин Антибактериальные препараты (Антибиотики) Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) Антибиотикорезистентность Аторвастатин (Липримар; Аторис) Атрофический гастрит Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Бактериологический посев (Бакпосев) Биопсия Висмута субцитрат (Де-Нол) Витамин-B12-дефицитная анемия Вонопразан (Воцинти) Гастрит Декслансопразол (Дексилант) Дисульфирамоподобная реакция Железодефицитная анемия (ЖДА) Ингибиторы протонной помпы Интервал QT Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) Каскад Корреа Кислотность желудка Кишечная метаплазия желудка Кларитромицин Курение Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Левофлоксацин Лекарственная аллергия (токсикодермия) Макролиды Метронидазол Мутация Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Ожирение Омепразол Пантопразол Пенициллины Пробиотики Протонная помпа ПЦР-тест (Полимеразная Цепная Реакция) Рабепразол Рак желудка Сахарный диабет (СД) Симвастатин Тендинит ахиллова сухожилия Тетрациклин Тромбоцитопения Фторхинолоны Функциональная диспепсия Цитохром P450 Штамм Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эрадикация Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как устроено лечение инфекции Helicobacter pylori антибиотиками и препаратами для снижения кислотности. Вопросы на приёме звучат одни и те же: «Зачем мне сразу два антибиотика, если бактерия одна?», «Почему к антибиотикам добавляют омепразол — у меня же нет изжоги?», «Подруга лечилась неделю, а мне назначили две — это перестраховка?», «Можно ли выпить вино на выходных посреди курса?», «Почему после Де-Нола чёрный стул и опасно ли это?», «Что делать, если лечение не сработало с первого раза?», «Нужны ли пробиотики, или это маркетинг?»

Эрадикация (полное уничтожение бактерии в желудке) — один из немногих случаев в гастроэнтерологии, когда короткий курс таблеток способен изменить прогноз на десятилетия вперёд: снизить риск рецидива язвы и рака желудка. Но схема работает только при точном соблюдении доз, кратности и длительности. Мы разберём, кому лечение показано, зачем в схеме каждый компонент и как кислота мешает антибиотикам.

Отдельно поговорим о главной проблеме — устойчивости бактерии к антибиотикам, о линиях терапии и о том, почему 14 дней лучше 7. Обсудим двойную терапию высокими дозами амоксициллина, пробиотики, побочные эффекты и курение. В конце, как обычно, — пошаговый план, тревожные признаки и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Кому показана эрадикация Helicobacter pylori

1.1. Инфекция, а не «норма»

Helicobacter pylori (H. pylori, спиралевидная бактерия, приспособленная к жизни в кислой среде желудка) заражено, по разным оценкам, от 40 до 60–70% взрослых в России. Долгое время её считали безобидным «соседом». Современный взгляд иной: Маастрихтский VI/Флорентийский консенсус 2022 года определяет хеликобактерный гастрит как инфекционное заболевание независимо от наличия симптомов¹.

Логика проста. Бактерия у всех заражённых вызывает хронический гастрит (воспаление слизистой желудка). У части людей он прогрессирует по цепочке: неатрофический гастрит → атрофия (исчезновение желёз) → кишечная метаплазия (замещение желудочного эпителия кишечным) → дисплазия (предраковые изменения клеток) → аденокарцинома. Это так называемый каскад Корреа. Эрадикация на ранних этапах обрывает эту цепочку.

Отсюда главный принцип и консенсуса, и российских клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА): если инфекция выявлена, её лечат, если нет веских противопоказаний².

1.2. Абсолютные и ведущие показания

Есть ситуации, в которых эрадикация не обсуждается и проводится в первую очередь. Российские клинические рекомендации по язвенной болезни и по H. pylori сходятся в перечне³:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе в анамнезе и после кровотечения.
• MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности (опухоль из лимфоидной ткани слизистой), которая на ранних стадиях нередко регрессирует после одной лишь эрадикации.
• Атрофический гастрит и кишечная метаплазия, а также состояние после эндоскопического удаления раннего рака желудка.
• Рак желудка у родственников первой линии (родители, братья, сёстры, дети).
• Функциональная диспепсия (боль и тяжесть в эпигастрии без органической причины) у инфицированных — так называемая хеликобактер-ассоциированная диспепсия.

1.3. Показания, о которых часто забывают

Второй круг показаний связан с внежелудочными проявлениями и с приёмом лекарств. Маастрихт VI отдельно выделяет пациентов, которым предстоит длительный приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или низких доз аспирина: эрадикация снижает у них риск язв и кровотечений¹. Подробно об этом — в отдельной статье нашего цикла.

• Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других источников кровопотери.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (аутоиммунное снижение тромбоцитов).
• Дефицит витамина B12 без другой понятной причины.
• Планируемый длительный приём НПВС или аспирина, особенно с язвой в анамнезе.

Есть и ситуации, когда лечение откладывают. Беременность и кормление грудью — повод перенести курс: тетрациклин противопоказан, а польза срочной эрадикации обычно не перевешивает риски.

Миф

Если H. pylori ничем не беспокоит, лечить её не нужно — живут же с ней миллионы людей.

Факт

Маастрихтский VI/Флорентийский консенсус 2022 года считает хеликобактерный гастрит инфекционным заболеванием, которое лечат при выявлении, даже без симптомов. Бактерия запускает хроническое воспаление и повышает риск язвы и рака желудка, а эрадикация этот риск снижает.

Часть 2. Зачем в схеме ингибитор протонной помпы и каждый антибиотик

2.1. Почему антибиотики «не любят» кислоту

Ингибиторы протонной помпы (ИПП, препараты, блокирующие фермент обкладочных клеток, который выкачивает в желудок соляную кислоту) — обязательная часть почти любой схемы. Но ИПП в эрадикации нужен не для лечения изжоги. Он создаёт условия, при которых антибиотики вообще способны работать².

Первая причина — химическая. Кларитромицин в кислой среде быстро разрушается: при pH около 2 его период полураспада исчисляется десятками минут. Амоксициллин стабильнее, но его активность против H. pylori в кислоте тоже падает. Минимальная подавляющая концентрация (наименьшая концентрация антибиотика, останавливающая рост бактерии) при низком pH растёт в разы. Кислота → разрушение и ослабление антибиотика → бактерия выживает.

Вторая причина — биологическая, и она важнее. H. pylori выживает в кислоте за счёт фермента уреазы, который расщепляет мочевину до аммиака и создаёт вокруг микроба щелочное облако. Но при pH 3–6 бактерия переходит в «спящее», неделящееся состояние. А амоксициллин и кларитромицин действуют главным образом на делящиеся клетки: первый нарушает синтез стенки, второй — синтез белка.

Когда ИПП поднимает внутрижелудочный pH до 6–7, бактерия «просыпается» и начинает делиться → становится уязвимой для антибиотиков. Поэтому важна не просто кислотосупрессия, а её глубина и стабильность круглые сутки¹.

2.2. Почему ИПП назначают дважды в день и в высокой дозе

В схемах эрадикации ИПП принимают 2 раза в сутки, за 30–60 минут до завтрака и ужина. Однократного утреннего приёма недостаточно: ночью pH снова падает, и бактерия уходит в «спячку». Стандартные разовые дозы по российским рекомендациям такие²:

• Омепразол (Омез, Ультоп) — 20 мг.
• Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — 20–40 мг.
• Лансопразол — 30 мг.
• Пантопразол (Контролок, Нольпаза) — 40 мг.
• Рабепразол (Париет, Разо) — 20 мг.

Маастрихт VI рекомендует использовать высокие дозы ИПП дважды в день, так как это повышает частоту эрадикации¹. На практике при выборе препарата учитывают генетику. ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19; у быстрых метаболизаторов препарат исчезает из крови быстрее, и кислотосупрессия слабее. Эзомепразол и рабепразол в меньшей степени зависят от этого фермента, поэтому их нередко предпочитают для эрадикации.

Отдельная группа — калий-конкурентные блокаторы кислоты (вонопразан). Они подавляют секрецию сильнее и быстрее ИПП и не зависят от CYP2C19. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в 2024 году включила схемы с вонопразаном в число вариантов первой линии⁴. Доступность этих препаратов в России ограничена — этот вопрос стоит уточнять у лечащего врача. Подробнее о том, как работают ИПП, — в отдельной статье нашего цикла.

2.3. Роль каждого антибиотика и висмута

Ни один антибиотик в одиночку не уничтожает H. pylori надёжно: монотерапия даёт эрадикацию лишь у меньшинства и быстро порождает устойчивые штаммы. Поэтому схемы комбинированные, а каждый компонент бьёт по своей мишени²:

• Амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Амосин) — бета-лактамный антибиотик, нарушает синтез клеточной стенки; устойчивость к нему в России редкая, около 1%.
• Кларитромицин (Клацид, Фромилид) — макролид, блокирует синтез белка на рибосоме; ключевой, но самый «уязвимый» компонент из-за роста резистентности.
• Метронидазол (Трихопол, Метрогил) — производное нитроимидазола, повреждает ДНК бактерии; устойчивость частая, но отчасти преодолевается дозой и длительностью.
• Тетрациклин — блокирует синтез белка; устойчивость к нему встречается редко.
• Левофлоксацин (Таваник и дженерики) — фторхинолон, нарушает работу ДНК-гиразы; препарат резерва для второй линии.
• Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол, Новобисмол) — не антибиотик, но действует на бактерию напрямую, разрушая её оболочку и ферменты; резистентности к висмуту не описано.

Висмут ценен ещё и тем, что работает местно и синергично с антибиотиками. Добавление висмута к тройной терапии повышает её эффективность примерно на 10–15 процентных пунктов, в том числе при устойчивости к кларитромицину. Поэтому российские рекомендации разрешают «усиливать» стандартную схему висмутом³. Подробнее о висмуте как гастропротекторе — в отдельной статье цикла.

Миф

Омепразол в схеме эрадикации нужен только тем, у кого есть изжога.

Факт

Ингибитор протонной помпы (ИПП) в схеме нужен всем: он защищает кларитромицин и амоксициллин от разрушения кислотой и поднимает pH до уровня, при котором H. pylori начинает делиться и становится чувствительной к антибиотикам. Без ИПП частота эрадикации резко падает.

Часть 3. Резистентность: почему схемы перестают работать

3.1. Кларитромицин — главный «слабый узел»

Главная причина неудач эрадикации — устойчивость H. pylori к антибиотикам. Систематический обзор, выполненный по заказу Всемирной организации здравоохранения, показал: первичная устойчивость к кларитромицину в большинстве регионов мира превысила 15% и продолжает расти⁵. Механизм — точечные мутации в гене 23S рРНК (A2142G, A2143G), которые меняют мишень антибиотика на рибосоме.

Цена этой мутации огромна. Если штамм чувствителен, тройная схема с кларитромицином даёт эрадикацию около 90%. При устойчивости к кларитромицину успех падает примерно до 20–40%. Именно поэтому консенсус вводит порог: при региональной резистентности к кларитромицину выше 15% или неизвестной резистентности тройную схему без определения чувствительности назначать не следует¹.

3.2. Как обстоят дела в России

Российские данные неоднородны. Метаанализ исследований за 10 лет, выполненный Д. Н. Андреевым и соавторами, показал среднюю первичную резистентность к кларитромицину около 10%, к метронидазолу — около 34%, к левофлоксацину — около 20%, к амоксициллину — около 1%⁶. Но это усреднённые цифры. В Москве, Санкт-Петербурге и ряде других регионов более поздние работы фиксируют резистентность к кларитромицину 20–30% и выше.

Поэтому российские клинические рекомендации РГА 2022 года оставляют тройную терапию с кларитромицином среди схем первой линии, но с оговорками²: курс 14 дней, возможность добавить висмут и учёт региональных данных о резистентности. Важно и личное прошлое пациента. Вероятность устойчивого к кларитромицину штамма выше в нескольких ситуациях:

• Человек когда-либо принимал кларитромицин или другой макролид, например азитромицин при бронхите или ангине.
• Предыдущая попытка эрадикации с кларитромицином оказалась неудачной.
• Пациент живёт в регионе, где местные исследования показывают резистентность выше 15%.

3.3. Метронидазол и левофлоксацин

С метронидазолом ситуация парадоксальная. Лабораторная устойчивость к нему высокая, около трети штаммов. Но в отличие от кларитромицина, она частично преодолевается: в составе квадротерапии с висмутом, в дозе 1500 мг в сутки и при курсе 14 дней схема сохраняет эффективность около 85–90% даже при устойчивом штамме¹.

Левофлоксацин — антибиотик второй линии. Устойчивость к фторхинолонам (мутации гена gyrA) быстро растёт там, где их широко назначают при инфекциях дыхательных и мочевых путей. В России она уже достигает примерно каждого пятого штамма⁶. Поэтому левофлоксацин не используют в первой линии и не повторяют, если он уже был в неудачной схеме.

Отсюда практическое правило: не повторять кларитромицин и левофлоксацин в последующих курсах, если они уже не сработали. Амоксициллин, тетрациклин и висмут повторять можно — устойчивость к ним формируется редко⁷.

Миф

Если схема не сработала, нужно просто повторить её подольше или в большей дозе.

Факт

Повторять кларитромицин или левофлоксацин после неудачи бессмысленно: бактерия, скорее всего, уже устойчива к ним. Следующая линия строится из других антибиотиков, а после двух неудач — по результатам теста чувствительности.

Часть 4. Схемы и линии терапии

4.1. Первая линия

Выбор первой линии зависит от того, какой уровень резистентности к кларитромицину ожидается у пациента, от аллергии на пенициллины и от прошлых курсов антибиотиков. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) 2022 года основной схемой первой линии называют тройную терапию, усиленную висмутом; стандартную тройную схему допускают лишь там, где доказана её эффективность, а квадротерапию с висмутом и без него — как альтернативы²¹:

• Стандартная тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, 14 дней, — только в регионах с доказанной эффективностью.
• Тройная терапия, усиленная висмутом (основной вариант по РГА): та же схема плюс висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в сутки, 14 дней.
• Классическая квадротерапия с висмутом: ИПП 2 раза в сутки + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки (или 240 мг 2 раза) + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, 10–14 дней.
• Квадротерапия без висмута (сопутствующая, concomitant): ИПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг, все 2 раза в сутки, 14 дней.

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину Маастрихт VI рекомендует квадротерапию с висмутом как предпочтительную первую линию. Её эффективность достигает 90% и мало зависит от устойчивости к метронидазолу¹. Похожую позицию заняла и ACG в 2024 году: для ранее не лечившихся пациентов в США квадротерапия с висмутом стала выбором по умолчанию, а тройная схема допускается лишь при известной чувствительности⁴.

Практическая трудность квадротерапии в России — тетрациклин. В аптеках он обычно есть только в таблетках по 100 мг, то есть разовую дозу 500 мг набирают из пяти таблеток, а вся схема превращается в два-три десятка таблеток в сутки. Если тетрациклин недоступен, врач подбирает другой вариант из клинических рекомендаций, а не «упрощает» схему самостоятельно.

4.2. Вторая линия

Если первая линия не помогла, вторую строят из антибиотиков, которых не было в первом курсе². Логика выбора такова:

• После тройной терапии с кларитромицином назначают квадротерапию с висмутом.
• После неудачной квадротерапии с висмутом — схему с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (в ряде схем — 500 мг 1 раз), 14 дней, при возможности с висмутом.

Канадский Торонтский консенсус и Маастрихт VI подчёркивают: добавление висмута к схеме с левофлоксацином повышает её эффективность и частично компенсирует растущую устойчивость к фторхинолонам⁸.

4.3. Третья линия и рефрактерная инфекция

После двух неудачных курсов инфекцию считают рефрактерной (устойчивой к лечению). Дальше эмпирическое лечение «наугад» уже не оправдано. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в обзоре 2021 года рекомендует строить третью линию по результатам теста чувствительности⁷.

• Бактериологический посев биоптата с антибиотикограммой — классический, но технически сложный метод: H. pylori растёт медленно и капризно.
• Молекулярно-генетическое исследование (полимеразная цепная реакция, ПЦР) биоптата — выявляет мутации устойчивости к кларитромицину и левофлоксацину за 1–2 дня.
• ПЦР кала на мутации резистентности — неинвазивный вариант, который постепенно появляется в практике.

Для этого нужна эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, осмотр пищевода, желудка и ДПК гибким эндоскопом) с биопсией. Среди резервных вариантов — схемы с рифабутином (противотуберкулёзный антибиотик) или с высокими дозами амоксициллина. Их назначает только специалист, учитывая доступность препаратов и риски.

4.4. Если у вас аллергия на пенициллины

Амоксициллин — основа большинства схем, поэтому аллергия на пенициллины резко сужает выбор. Схема выбора в этом случае — квадротерапия с висмутом, в которой амоксициллина нет¹. ACG 2024 обращает внимание ещё на одну деталь: большинство людей с «аллергией на пенициллин» в медкарте на самом деле её не имеют. Аллергологическое обследование позволяет снять ярлык и вернуть амоксициллин в арсенал⁴.

ВАЖНО:

Схему эрадикации, дозы и длительность подбирает врач-гастроэнтеролог: ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибиотики в этой статье названы в ознакомительных целях. Не заменяйте самостоятельно препараты, не сокращайте курс и не пропускайте приёмы. Неполный курс не только не уничтожает H. pylori, но и отбирает устойчивые штаммы, после чего следующие схемы работают хуже.

Таблица 1. Основные схемы эрадикации H. pylori у взрослых

Часть 5. Длительность и оптимизация схем

5.1. Почему 14 дней, а не 7–10

Ещё десять–пятнадцать лет назад в России повсеместно назначали недельные курсы. Сегодня Маастрихт VI рекомендует 14 дней для тройной терапии и для большинства других схем, если только короткий курс не доказал своей эффективности в конкретном регионе¹. Обоснование — метаанализы рандомизированных исследований.

В Кокрейновском метаанализе удлинение тройной схемы с 7 до 14 дней повышало частоту эрадикации примерно с 73% до 82%. Иначе говоря, на каждые 10–11 пациентов, пролеченных две недели вместо одной, приходится одна дополнительная успешная эрадикация. Для 10 дней выигрыш меньше. Российские рекомендации также закрепляют 14 дней для тройной терапии².

Квадротерапия с висмутом составляет исключение: её можно проводить 10–14 дней. Но и здесь 14 дней предпочтительнее при высокой резистентности к метронидазолу. Побочные эффекты при удлинении курса нарастают умеренно, а повторный курс всегда сложнее первого.

5.2. Двойная терапия высокими дозами амоксициллина

Двойная схема — ИПП в высокой дозе плюс амоксициллин — опирается на особенность амоксициллина. Он действует время-зависимо: важно не пиковое значение, а время, в течение которого концентрация остаётся выше подавляющей. Поэтому его дробят на 3–4 приёма в сутки, а ИПП дают тоже 3–4 раза, чтобы удерживать pH выше 6 круглосуточно.

В исследовании J. C. Yang и соавторов на Тайване схема «рабепразол 20 мг 4 раза в сутки + амоксициллин 750 мг 4 раза в сутки, 14 дней» дала эрадикацию около 95% в первой линии, что превзошло стандартную тройную терапию⁹.

Плюсы схемы очевидны: всего два препарата, устойчивость к амоксициллину минимальна, побочных эффектов меньше. Минус — строгий режим: четыре приёма в сутки с равными интервалами. Маастрихт VI признаёт высокодозную двойную терапию допустимой альтернативой, но отмечает, что её эффективность за пределами Азии требует подтверждения¹. В России её назначают по решению гастроэнтеролога.

5.3. Что ещё повышает шанс на успех

Эффективность одной и той же схемы может отличаться на 10–20 процентных пунктов в зависимости от «мелочей». Консенсусы и отечественные эксперты выделяют несколько факторов, на которые можно повлиять¹⁰:

• Высокая доза ингибитора протонной помпы (ИПП) дважды в день и приём за 30–60 минут до еды.
• Полная длительность курса — 14 дней для большинства схем.
• Учёт прошлых курсов макролидов и фторхинолонов при выборе схемы.
• Добавление висмута трикалия дицитрата к тройной схеме.
• Отказ от курения на время лечения.
• Точное соблюдение кратности и времени приёма всех препаратов.

Миф

Неделя антибиотиков — это достаточно, две недели — перестраховка врача.

Факт

Удлинение тройной схемы с 7 до 14 дней повышает частоту эрадикации примерно на 9 процентных пунктов, поэтому Маастрихтский VI консенсус и клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) закрепили 14 дней как стандарт. Неудачный короткий курс оборачивается повторным, более тяжёлым лечением.

Часть 6. Побочные эффекты, пробиотики и приверженность

6.1. Чего ожидать во время курса

Побочные эффекты при эрадикации возникают у 20–40% пациентов, но в подавляющем большинстве они лёгкие и проходят после окончания курса². Знать о них заранее важно: именно неожиданные симптомы чаще всего заставляют бросить лечение на полпути.

• Металлический или горький привкус во рту — типичен для кларитромицина и метронидазола.
• Тошнота, снижение аппетита, тяжесть в животе.
• Жидкий стул — у 10–30% пациентов, связан с действием антибиотиков на кишечную микрофлору.
• Чёрная окраска стула и языка на фоне висмута — безвредна и проходит после отмены.
• Кожная сыпь и зуд — повод сразу связаться с врачом.

Есть и специфические риски отдельных препаратов, о которых стоит знать заранее:

• Метронидазол несовместим с алкоголем: возможна дисульфирамоподобная реакция (покраснение лица, сердцебиение, рвота), поэтому спиртное исключают на весь курс и ещё на 2–3 дня после.
• Тетрациклин повышает чувствительность кожи к солнцу и противопоказан беременным.
• Кларитромицин взаимодействует с рядом лекарств через фермент CYP3A4, включая симвастатин, аторвастатин и некоторые антиаритмики.
• Левофлоксацин несёт риск тендинита (воспаления сухожилия) вплоть до разрыва ахиллова сухожилия, особенно у пожилых и на фоне глюкокортикостероидов, и может удлинять интервал QT на электрокардиограмме.

Поэтому перед курсом важно рассказать врачу обо всех принимаемых лекарствах. Редкое, но серьёзное осложнение любой антибиотикотерапии — колит, вызванный Clostridioides difficile.

6.2. Пробиотики: что доказано

Пробиотики не убивают H. pylori и не заменяют антибиотики. Их задача скромнее — уменьшить побочные эффекты со стороны кишечника и тем самым помочь человеку завершить курс. Лучше всего изучены дрожжи Saccharomyces boulardii (штамм CNCM I-745, препарат Энтерол).

В метаанализе H. Szajewska и соавторов (18 рандомизированных исследований, более 3500 пациентов) добавление S. boulardii к стандартной терапии снижало риск любых нежелательных явлений более чем вдвое, а риск диареи — примерно вдвое¹¹. Частота эрадикации повышалась умеренно, примерно на 8–9 процентных пунктов, но качество этих данных авторы оценили как невысокое.

Маастрихт VI признаёт, что отдельные штаммы пробиотиков уменьшают желудочно-кишечные побочные эффекты эрадикации¹. Практические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Научного сообщества по изучению микробиома человека также поддерживают применение S. boulardii в сопровождение эрадикации¹². Обычная доза — 250 мг 2 раза в сутки на весь курс; дрожжи не погибают от антибиотиков, поэтому их можно принимать одновременно.

6.3. Приверженность: самое слабое звено

Даже идеально подобранная схема не сработает, если её не выполнять. По данным исследований, при приёме менее 80–90% назначенных доз частота эрадикации заметно снижается. При этом квадротерапия с висмутом с учётом таблеток тетрациклина по 100 мг означает два-три десятка таблеток и капсул в день, а самочувствие на 3–5 день часто хуже, чем до лечения¹³.

Помогают таблетница с ячейками по времени суток и напоминания в телефоне. Курс лучше начинать в спокойный период, без командировок и праздников. Если побочные эффекты мешают, правильная реакция — позвонить врачу, а не бросить приём. Врач может скорректировать время приёма, добавить пробиотик или противорвотное средство.

6.4. Курение и другие факторы

Курение — один из самых устойчивых факторов неудачи эрадикации. По данным метаанализов, у курильщиков риск неэффективности лечения примерно в 1,5–2 раза выше, чем у некурящих. Объяснений несколько: никотин усиливает кислотную секрецию и ухудшает кровоток слизистой, а у курильщиков слабее действие ИПП. Отказ от сигарет хотя бы на время курса — реальный способ повысить шансы.

Значение имеют и другие обстоятельства:

• Ожирение, при котором концентрация антибиотиков в тканях ниже.
• Сахарный диабет, ассоциированный с худшими результатами лечения.
• Быстрый метаболизм ИПП по генотипу CYP2C19.

Повторное заражение у взрослых после успешной эрадикации случается нечасто, но членам семьи с симптомами или факторами риска разумно пройти обследование на H. pylori одновременно с пациентом.

6.5. Контроль эрадикации

После курса обязательно нужно проверить, исчезла ли бактерия: исчезновение симптомов этого не доказывает¹. Тест проводят не ранее чем через 4–6 недель после окончания лечения. ИПП отменяют за 2 недели до исследования, антибиотики и висмут — за 4 недели. Иначе возможен ложноотрицательный результат.

Для контроля подходят не все методы:

• Дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной — основной неинвазивный метод.
• Антиген H. pylori в кале, определяемый моноклональным методом.
• Биопсия при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), если эндоскопия нужна по другим причинам, например для контроля заживления язвы желудка.

Анализ крови на антитела для контроля не подходит: антитела сохраняются месяцами и годами после излечения. Подробно об этом — в отдельной статье нашего цикла о проверке результата лечения H. pylori.

Миф

Чёрный стул во время лечения — всегда признак кровотечения.

Факт

На фоне висмута трикалия дицитрата (Де-Нол) стул окрашивается в чёрный цвет — это безвредно и проходит после курса. Настораживать должен дёгтеобразный, липкий, жидкий чёрный стул с резким запахом, особенно со слабостью или головокружением: это повод срочно обратиться к врачу.

Пошаговый план: как пройти курс эрадикации

Когда срочно нужно к врачу

Во время эрадикации или после неё немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Дёгтеобразный жидкий чёрный стул с резким запахом, слабость, головокружение, обморок.

Внезапная сильная боль в животе.

Отёк лица, губ, языка, затруднённое дыхание или распространённая сыпь после приёма препарата.

Частый водянистый стул более 3 раз в сутки с температурой или примесью крови.

Внезапная боль в пятке или икре на фоне приёма левофлоксацина.

Сильное сердцебиение или перебои в работе сердца во время курса.

Источники

1. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
3. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
4. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology. США, 2024.
5. Prevalence of Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori: A Systematic Review and Meta-analysis in World Health Organization Regions. Gastroenterology. США, 2018.
6. Андреев Д. Н., Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Резистентность Helicobacter pylori в Российской Федерации: метаанализ исследований за последние 10 лет. Терапевтический архив. Россия, 2020.
7. AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. American Gastroenterological Association, Gastroenterology. США, 2021.
8. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology. Канада, 2016.
9. High-dose Dual Therapy Is Superior to Standard First-line or Rescue Therapy for Helicobacter pylori Infection. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2015.
10. Бордин Д. С., Ливзан М. А., Осипенко М. Ф. и др. Ключевые положения консенсуса Маастрихт VI. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2022.
11. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Великобритания, 2015.
12. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
13. Helicobacter pylori, хеликобактериоз и ассоциированные заболевания (VIII Московские соглашения по диагностике и лечению хеликобактериоза у взрослых и детей). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2024.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему эрадикации подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, прошлых курсов антибиотиков, аллергии, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций