Микроскопический колит

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ (MICROSCOPIC COLITIS)

1. Определение

Микроскопический колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся хронической водянистой диареей без примеси крови, при котором слизистая оболочка при колоноскопии выглядит нормальной или почти нормальной, а диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов. Выделяют две основные формы — коллагеновый колит и лимфоцитарный колит. Заболевание чаще встречается у женщин старшего возраста и у лиц, принимающих некоторые лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Микроскопический колит относится к частым пропускаемым причинам хронической диареи, похожей на синдром раздражённого кишечника; препаратом выбора для лечения является будесонид.

Европейские рекомендации по микроскопическому колиту (Европейская группа по микроскопическому колиту и Объединённая европейская гастроэнтерологическая федерация, 2021) и рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (2016) рассматривают будесонид как основное средство индукции ремиссии.

2. Этиология и патогенез

Причины заболевания окончательно не установлены. Обсуждается аномальный иммунный ответ слизистой толстой кишки на внутрипросветные антигены у генетически предрасположенных лиц. Факторы риска:

Пол и возраст: женский пол, возраст старше 50 лет (средний возраст при диагнозе — около 60–65 лет), хотя заболевание встречается и у молодых.
Лекарственные препараты: НПВП, ингибиторы протонной помпы, СИОЗС; обсуждается роль статинов и некоторых других средств.
Курение: ассоциировано с повышенным риском и более ранним началом.
Аутоиммунные заболевания: целиакия, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, сахарный диабет 1-го типа.

Диарея носит преимущественно секреторный характер; при коллагеновом колите утолщённый субэпителиальный коллагеновый слой может нарушать всасывание. У части пациентов сопутствует мальабсорбция желчных кислот.

3. Классификация

Форма	Гистологические критерии
Коллагеновый колит	Утолщение субэпителиального коллагенового слоя более 10 мкм, воспалительная инфильтрация собственной пластинки, повреждение поверхностного эпителия
Лимфоцитарный колит	Более 20 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток при нормальной толщине коллагенового слоя, воспалительная инфильтрация собственной пластинки
Неполный (инкомплетный) микроскопический колит	Изменения, не достигающие пороговых значений для коллагенового или лимфоцитарного колита, при соответствующей клинической картине

4. Клиническая картина

Диарея: хроническая водянистая, без примеси крови, нередко многократная, в том числе ночная.
Императивные позывы и недержание кала: частые и значительно снижают качество жизни.
Боль в животе: встречается у части пациентов, что сближает картину с СРК-Д.
Потеря массы тела и утомляемость: обычно умеренные.
Течение: начало может быть внезапным; характерно волнообразное течение с обострениями и ремиссиями.

5. Диагностика

Колоноскопия с биопсией: основной метод: даже при нормальной картине слизистой берут множественные биоптаты из правых и левых отделов толстой кишки (по европейским рекомендациям — не менее чем по два из каждого отдела), поскольку изменения могут распределяться неравномерно.
Гистологическое исследование: выявляет признаки коллагенового или лимфоцитарного колита.
Дифференциальная диагностика: исключают инфекции, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбцию желчных кислот, СРК-Д.
Лабораторные маркеры: фекальный кальпротектин может быть повышен, но не позволяет надёжно подтвердить или исключить микроскопический колит.
Лекарственный анамнез: обязательная оценка препаратов, ассоциированных с заболеванием.

6. Лечение

Этап	Тактика
Общие меры	Отмена или замена препаратов, ассоциированных с заболеванием (НПВП, ИПП, СИОЗС), отказ от курения
Индукция ремиссии	Будесонид 9 мг в сутки, как правило в течение 6–8 недель; клиническая ремиссия — в среднем менее 3 актов дефекации в сутки и менее 1 водянистого стула в сутки
Поддерживающая терапия	При частых рецидивах — будесонид в наименьшей эффективной дозе (например, 4,5–6 мг в сутки)
Симптоматическое лечение	Лоперамид при лёгком течении; секвестранты желчных кислот при сопутствующей мальабсорбции желчных кислот
Резистентное течение	Иммуномодуляторы (тиопурины), биологическая терапия (ингибиторы ФНО-α, ведолизумаб) по решению специалиста; хирургическое лечение — в исключительных случаях

Месалазин и пробиотики по данным рандомизированных исследований не показали достаточной эффективности для рутинного применения.

7. Осложнения и прогноз

Микроскопический колит не повышает риск колоректального рака и, как правило, не сопровождается тяжёлыми осложнениями, характерными для воспалительных заболеваний кишечника. Основная проблема — хроническая диарея, недержание кала и связанное с ними ухудшение качества жизни. После отмены будесонида рецидивы возникают часто, что у части пациентов требует длительной поддерживающей терапии. При длительном применении будесонида оценивают риски, связанные с глюкокортикостероидами, в том числе состояние костной ткани.

Ключевое клиническое положение: Микроскопический колит — хроническое воспаление толстой кишки, проявляющееся водянистой диареей без крови при нормальной эндоскопической картине; диагноз устанавливают только по биоптатам, взятым из разных отделов толстой кишки. Различают коллагеновый и лимфоцитарный колит. Заболевание чаще встречается у женщин старше 50 лет и у принимающих НПВП, ингибиторы протонной помпы и СИОЗС, а по симптомам легко принимается за синдром раздражённого кишечника с диареей, поэтому при хронической водянистой диарее колоноскопия должна сопровождаться биопсией даже при нормальной слизистой. Препарат выбора для индукции ремиссии — будесонид 9 мг в сутки в течение 6–8 недель; важны отмена провоцирующих лекарств и отказ от курения. Прогноз благоприятный, риск колоректального рака не повышен, но рецидивы после отмены лечения часты.