Многоузловой токсический зоб

Многоузловой токсический зоб — это увеличение щитовидной железы с несколькими узлами, часть которых самостоятельно, без контроля гипофиза, вырабатывает избыток гормонов и вызывает тиреотоксикоз. Это одна из частых причин тиреотоксикоза у пожилых людей, особенно в регионах с дефицитом йода.

В литературе встречаются также названия «токсический многоузловой зоб» и «функциональная автономия щитовидной железы». От диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) он отличается механизмом: причина не в аутоиммунных антителах, а в автономной работе отдельных узлов.

⚙️ Как развивается

Обычно всё начинается с многолетнего недостатка йода. Железа, которой не хватает «строительного материала», постоянно стимулируется, и её клетки годами делятся. Чем больше делений, тем больше случайных мутаций. Некоторые клетки получают мутации, которые включают рецептор тиреотропного гормона навсегда, и дают начало узлам, работающим независимо.

Сначала обычный нетоксический зоб становится многоузловым, затем автономных узлов становится всё больше, и их суммарная продукция гормонов начинает превышать потребности. Поэтому болезнь развивается медленно, за многие годы, и чаще проявляется после 50–60 лет.

Нередко толчком служит внезапное поступление большого количества йода: исследования с йодсодержащим контрастом, лечение амиодароном, приём добавок с морскими водорослями. Автономные узлы не умеют снижать синтез гормонов в ответ на избыток йода и получают сырьё для их усиленного производства. Это явление называют йод-индуцированным тиреотоксикозом.

🩺 Проявления

У пожилых людей классические признаки тиреотоксикоза часто стёрты. На первый план выходят изменения со стороны сердца, а беспокойство и дрожь могут почти отсутствовать.

• Фибрилляция предсердий, учащённое сердцебиение, признаки сердечной недостаточности.
• Похудание, слабость, утомляемость, иногда апатия вместо возбуждения.
• Потливость, непереносимость жары, нарушения сна.
• Ускоренная потеря костной массы и повышенный риск переломов.
• При большом зобе — ощущение кома в горле, затруднение глотания, одышка, особенно лёжа.

Эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы при многоузловом токсическом зобе не бывает, поскольку это не аутоиммунное заболевание.

Чем отличается от болезни Грейвса

🔬 Диагностика

• Тиреотропный гормон снижен, свободные Т4 и Т3 повышены или находятся у верхней границы нормы.
• Антитела к рецептору ТТГ не обнаруживаются, что помогает исключить болезнь Грейвса.
• УЗИ показывает увеличенную железу с несколькими узлами разного размера и строения.
• Сцинтиграфия выявляет неравномерную картину: «горячие» узлы чередуются с участками сниженного накопления.
• Тонкоигольную биопсию проводят из «холодных» или подозрительных по УЗИ узлов, чтобы не пропустить рак.
• При большом или загрудинном зобе выполняют компьютерную томографию, чтобы оценить сдавление трахеи.

💊 Лечение

Информация о лечении приведена в ознакомительных целях. Автономные узлы сами не исчезают, и после отмены тиреостатиков тиреотоксикоз возвращается. Поэтому радикальное лечение — основной путь.

• Радиойодтерапия — частый выбор у пожилых и у людей с высоким риском операции; объём железы постепенно уменьшается.
• Тиреоидэктомия — при большом зобе, сдавлении органов шеи, загрудинном расположении или подозрении на рак; после неё нужна пожизненная заместительная терапия.
• Тиреостатики — для подготовки к радикальному лечению, а у части пожилых пациентов — длительно в низких дозах.
• Бета-адреноблокаторы — для урежения пульса; при фибрилляции предсердий решают вопрос о профилактике тромбозов.

Йодная профилактика с помощью йодированной соли на уровне населения со временем уменьшает число новых случаев, потому что у молодых людей узлы не успевают сформироваться. Людям с уже имеющимся узловым зобом большие дозы йода без назначения врача не рекомендуются.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если у человека с узловым зобом появились:

Внезапное частое неритмичное сердцебиение, боль в груди, одышка.nВысокая температура, возбуждение, спутанность сознания, рвота на фоне тиреотоксикоза.nНарастающее затруднение дыхания, шумное дыхание, невозможность лечь.nБыстрое увеличение шеи с болью.