Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гипертиреозе и тиреотоксикозе — состояниях, при которых гормонов щитовидной железы в крови становится слишком много, и обмен веществ разгоняется сверх меры. Почему человек худеет при хорошем аппетите, мучается от жары и сердцебиения? Чем гипертиреоз отличается от тиреотоксикоза? И почему при болезни Грейвса меняются глаза?
Мы разберём, как в норме гипофиз удерживает гормоны щитовидной железы в узких рамках и как эта система выходит из-под контроля. Расскажем, как антитела «включают» железу без спроса, откуда берутся токсические узлы и почему воспаление железы тоже может давать избыток гормонов.
Отдельно обсудим, как механизм объясняет каждый симптом, от дрожи в руках до мерцательной аритмии, какими анализами подтверждают диагноз, на какое звено действует каждый вид лечения и как снизить риски. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как работает щитовидная железа в норме
1.1. Два гормона и один регулятор
Щитовидная железа вырабатывает тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Т4 — запасная форма, а Т3 — активная: он входит в ядро клетки и включает гены, отвечающие за расход энергии, теплопродукцию, работу сердца и обновление белков. Подробно об этом рассказано в статье Гормоны щитовидной железы и обмен веществ12.
Количество гормонов регулирует тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза. Он связывается с рецептором на клетках железы и заставляет их захватывать йод, синтезировать и выпускать гормоны. Когда гормонов достаточно, они тормозят гипофиз, и ТТГ снижается. Этот принцип разобран в статье Обратная связь в эндокринной системе13.
1.2. Где может сломаться система
В норме обратная связь не даёт гормонам выйти за узкие пределы. Избыток может появиться, если железу стимулирует посторонний сигнал вместо ТТГ, если часть ткани начинает работать сама по себе, если разрушенная железа выбрасывает запасы гормона или если гормон поступает извне в таблетках. Строение железы описано в статье «Всё, что вы хотели знать о щитовидной железе»24.
Часть 2. Что ломается: механизм шаг за шагом
2.1. Два термина — две ситуации
Тиреотоксикоз — это состояние, вызванное избытком гормонов щитовидной железы в тканях, независимо от причины. Гипертиреоз — более узкое понятие: железа сама вырабатывает гормоны слишком активно. Любой гипертиреоз даёт тиреотоксикоз, но не любой тиреотоксикоз связан с гипертиреозом. Например, при воспалении железы или передозировке таблеток гормона выработка не усилена45.
Это различие важно для лечения. При гипертиреозе помогают средства, блокирующие синтез гормонов. При разрушении железы синтез и так снижен, гормоны просто вытекают из повреждённых клеток, и блокаторы синтеза бесполезны54.
2.2. Болезнь Грейвса: антитела вместо ТТГ
Самая частая причина гипертиреоза — болезнь Грейвса, в русской литературе её называют также диффузным токсическим зобом или болезнью Базедова. Иммунная система вырабатывает антитела к рецептору ТТГ. Эти антитела не разрушают рецептор, а действуют как поддельный ключ: включают его так же, как настоящий ТТГ, только постоянно и без обратной связи62.
Гипофиз видит избыток гормонов и почти перестаёт выделять ТТГ, но это ничего не меняет: антителам его разрешение не нужно. Железа растёт равномерно, её кровоток усиливается, она захватывает много йода и выпускает много гормонов, причём доля Т3 возрастает. Болезнь чаще встречается у женщин от 20 до 50 лет и имеет наследственную предрасположенность67.
2.3. Токсические узлы
Второй механизм — автономия. В клетках отдельных участков железы происходят мутации, чаще всего в гене самого рецептора ТТГ. Рецептор застревает во включённом положении, и такой участок, или узел, работает сам по себе. Если узел один, говорят о токсической аденоме, если их несколько — о многоузловом токсическом зобе84.
Автономные узлы особенно часто возникают в регионах с недостатком йода, где железа годами росла под усиленной стимуляцией. Многоузловой токсический зоб характерен для пожилых людей и развивается постепенно. Резкое поступление большого количества йода, например из контрастного вещества, может «подкормить» автономные узлы и вызвать вспышку тиреотоксикоза89.
2.4. Тиреоидит: гормоны вытекают из разрушенной железы
При воспалении щитовидной железы, или тиреоидите, повреждаются фолликулы — пузырьки, в которых хранится запас гормона. Готовые гормоны выходят в кровь, и на несколько недель развивается тиреотоксикоз. Когда запас исчерпан, часто наступает временный гипотиреоз, а затем функция обычно восстанавливается45.
Так протекают подострый тиреоидит после вирусной инфекции, с болью в шее и лихорадкой, безболевой и послеродовый тиреоидит. Похожим образом действуют некоторые лекарства, например амиодарон, а также противоопухолевые иммунные препараты. Отдельная ситуация — приём избыточных доз гормона щитовидной железы, в том числе в «средствах для похудения» сомнительного состава510.
Редкие причины — опухоль гипофиза, вырабатывающая ТТГ, и временный тиреотоксикоз в начале беременности. Гормон беременности, хорионический гонадотропин, похож по строению на ТТГ и в высокой концентрации слегка стимулирует щитовидную железу112.
Миф
Тиреотоксикоз всегда означает, что щитовидная железа работает слишком сильно.
Факт
Избыток гормонов бывает и без усиленной работы железы: при тиреоидите гормоны вытекают из разрушенных клеток, а при передозировке таблеток поступают извне. Поэтому врач сначала выясняет причину, а уже потом выбирает лечение.
Часть 3. Причины и факторы риска
3.1. Что повышает риск
Тиреотоксикоз встречается примерно у 1 из 100–200 человек, а у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин. Причины различаются по возрасту и по йодному обеспечению региона: у молодых преобладает болезнь Грейвса, у пожилых в йододефицитных районах — узловые формы124.
- Женский пол и наличие болезней щитовидной железы у близких родственников.
- Другие аутоиммунные болезни: сахарный диабет 1 типа, витилиго, ревматоидный артрит.
- Курение — оно повышает риск болезни Грейвса и особенно поражения глаз.
- Первый год после родов, когда иммунитет «перезапускается».
- Узловой зоб, особенно у людей, долго живших в условиях нехватки йода.
- Внезапная большая нагрузка йодом: контрастные вещества, амиодарон, добавки с высоким содержанием йода.
- Тяжёлый стресс и некоторые инфекции, которые могут послужить пусковым моментом у предрасположенных людей.
- Самостоятельный приём гормонов щитовидной железы для похудения.
3.2. Беременность
Беременность — особый период. Временный тиреотоксикоз из-за хорионического гонадотропина бывает в первом триместре, особенно при выраженной рвоте, и обычно проходит сам. Болезнь Грейвса у беременной требует внимательного наблюдения, потому что антитела проходят через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Подробнее — в статье «Гипертиреоз (тиреотоксикоз) при беременности: лечение без вреда плоду»117.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы и осложнения
4.1. Разогнанный обмен
Избыток Т3 включает в клетках гены насосов, ферментов и белков митохондрий. Клетки сжигают больше питательных веществ, а значительная часть энергии уходит в тепло. Поэтому человек худеет даже при повышенном аппетите, постоянно чувствует жар, потеет и плохо переносит духоту113.
Одновременно Т3 повышает чувствительность тканей к адреналину: на клетках становится больше рецепторов к нему. Многие проявления тиреотоксикоза похожи на постоянную реакцию тревоги — сердцебиение, дрожь в руках, беспокойство, раздражительность, плохой сон131.
- Сердцебиение и учащённый пульс в покое — из-за прямого действия гормонов на сердце и повышенной чувствительности к адреналину.
- Мелкая дрожь пальцев вытянутых рук.
- Похудание при хорошем или повышенном аппетите.
- Потливость, тёплая влажная кожа, плохая переносимость жары.
- Учащённый стул из-за ускоренной работы кишечника.
- Мышечная слабость, особенно в бёдрах, из-за распада мышечного белка.
- Тревожность, раздражительность, трудности с концентрацией и бессонница.
- Скудные или нерегулярные менструации, снижение фертильности.
- Ломкость волос и ногтей, иногда выпадение волос.
4.2. Сердце
Сердце страдает больше всего. Т3 ускоряет образование импульсов, усиливает сокращения и снижает сопротивление сосудов, поэтому растут пульс и систолическое давление. Сердечный выброс может увеличиваться в полтора-два раза. У пожилых длительная перегрузка нередко приводит к мерцательной аритмии и сердечной недостаточности1314.
Даже субклинический тиреотоксикоз, при котором ТТГ подавлен, а Т4 и Т3 в норме, у пожилых в исследованиях связан с повышенным риском фибрилляции предсердий. О лечении учащённого ритма и мерцательной аритмии рассказывают статьи «Как лечат тахикардию: препараты, урежающие пульс» и «Как лечат мерцательную аритмию: контроль ритма или контроль частоты»145.
4.3. Кости и обмен веществ
Гормоны щитовидной железы ускоряют перестройку кости, причём разрушение обгоняет образование. При длительном тиреотоксикозе плотность костей снижается, особенно у женщин после менопаузы, и растёт риск переломов. Ускоряется распад гликогена в печени, поэтому у людей с сахарным диабетом ухудшается контроль глюкозы513.
4.4. Глаза и кожа при болезни Грейвса
Особое осложнение болезни Грейвса — эндокринная офтальмопатия. Клетки соединительной ткани в глазнице, фибробласты, тоже несут рецептор ТТГ. Антитела и лимфоциты активируют их, клетки накапливают молекулы, удерживающие воду, а жировая ткань и мышцы глазницы разрастаются. Глазам становится тесно, и они выдвигаются вперёд156.
Появляются покраснение, отёк век, чувство песка в глазах, слезотечение, двоение. В тяжёлых случаях отёчные мышцы сдавливают зрительный нерв, что угрожает зрению. Офтальмопатия может начаться до, во время или после тиреотоксикоза и не всегда совпадает с ним по тяжести. Курение резко повышает риск её развития157.
Реже при болезни Грейвса на передней поверхности голеней появляются плотные красноватые бляшки — претибиальная микседема. Механизм тот же: активация фибробластов кожи. Сам блеск глаз и «пристальный» взгляд при тиреотоксикозе любой природы связаны с усиленным тонусом мышцы верхнего века под действием адреналина61.
Миф
Когда гормоны щитовидной железы нормализуются, глаза сами вернутся в прежнее состояние.
Факт
Офтальмопатия — отдельный аутоиммунный процесс в тканях глазницы. Нормальная функция железы нужна, но не всегда достаточна: при активном воспалении требуется отдельное лечение у офтальмолога и эндокринолога, а после стихания процесса часть изменений может сохраниться и потребовать операции.
У пожилых людей тиреотоксикоз нередко протекает нетипично. Вместо возбуждения и дрожи на первый план выходят апатия, слабость, похудание и впервые возникшая мерцательная аритмия. Такую форму называют апатической, и её легко принять за признаки старения или депрессии, поэтому у пожилых с необъяснимым похуданием и аритмией обязательно проверяют ТТГ514.
4.5. Тиреотоксический криз
Самое опасное осложнение — тиреотоксический криз. Он развивается обычно у человека с нелеченым или плохо леченым тиреотоксикозом после инфекции, операции, родов или внезапной отмены лечения. Резко повышается температура, пульс превышает 130–140 ударов в минуту, появляются рвота, понос, возбуждение, спутанность сознания, сердечная недостаточность. Без лечения смертность высока105.
Часть 5. Как тиреотоксикоз выявляют
5.1. Гормоны
Первый шаг — ТТГ. При тиреотоксикозе, вызванном самой железой, гипофиз «замолкает», и ТТГ снижается почти до нуля. Затем определяют свободный Т4 и свободный Т3: они повышены при явном тиреотоксикозе. При субклиническом ТТГ подавлен, а свободные гормоны ещё в норме. Если ТТГ нормальный или повышен при высоких гормонах, ищут редкие причины, например опухоль гипофиза59.
5.2. Поиск причины
Антитела к рецептору ТТГ подтверждают болезнь Грейвса. УЗИ показывает размер железы, узлы и усиленный кровоток. Сцинтиграфия — снимок после введения небольшой дозы радиоактивного изотопа — показывает, как железа захватывает вещество: при болезни Грейвса захват повышен равномерно, при токсических узлах — в узлах, а при тиреоидите почти отсутствует97.
Таблица 1. Основные причины тиреотоксикоза
| Причина | Механизм | Захват изотопа | Подход к лечению |
|---|---|---|---|
| Болезнь Грейвса | Антитела стимулируют рецептор ТТГ | Повышен равномерно | Тиреостатики, радиоактивный йод или операция |
| Токсическая аденома и многоузловой зоб | Узлы работают сами, без ТТГ | Повышен в узлах | Радиоактивный йод или операция, тиреостатики для подготовки |
| Подострый, безболевой, послеродовый тиреоидит | Разрушенная железа выпускает запасы гормона | Резко снижен | Бета-блокаторы, при боли противовоспалительные средства |
| Приём избытка гормона | Гормон поступает извне | Снижен | Коррекция дозы или отмена |
| Йод-индуцированный тиреотоксикоз | Избыток йода в автономной или повреждённой железе | Обычно снижен | Зависит от варианта, часто тиреостатики |
Дополнительно проверяют общий анализ крови и печёночные пробы перед назначением лечения, электрокардиограмму для оценки ритма, а при поражении глаз — осмотр офтальмолога, иногда компьютерную или магнитно-резонансную томографию глазниц915.
Миф
Если ТТГ низкий, значит, у человека тиреотоксикоз.
Факт
ТТГ бывает низким и по другим причинам: в первом триместре беременности, при приёме глюкокортикоидов, при тяжёлых болезнях и при центральных нарушениях гипофиза. Поэтому низкий ТТГ всегда оценивают вместе со свободными Т4 и Т3 и клинической картиной.
Часть 6. Принципы лечения
6.1. Подавить синтез гормонов
Тиреостатики — препараты, которые блокируют фермент тиреопероксидазу и не дают присоединять йод к белку. Это тиамазол и пропилтиоурацил (в ознакомительных целях). Они действуют на синтез, но не на готовый запас, поэтому эффект появляется через несколько недель. При болезни Грейвса курс длится обычно 12–18 месяцев, после чего примерно у половины наступает стойкая ремиссия716.
Редкое, но опасное осложнение тиреостатиков — агранулоцитоз, резкое падение числа нейтрофилов. Оно проявляется лихорадкой и болью в горле. Человек, получающий эти препараты, должен знать: при таких симптомах лекарство прекращают и срочно делают общий анализ крови. Пропилтиоурацил может повреждать печень и применяется в основном в начале беременности911.
6.2. Уменьшить действие гормонов на ткани
Бета-адреноблокаторы (в ознакомительных целях — пропранолол и другие) не снижают уровень гормонов, но заслоняют рецепторы к адреналину. Пульс замедляется, уходят дрожь и тревога. Их используют в начале лечения при любой причине тиреотоксикоза, а при тиреоидите они часто оказываются единственным нужным средством95.
6.3. Убрать источник
Радиоактивный йод накапливается в активной ткани щитовидной железы и разрушает её изнутри. Его используют при токсических узлах и болезни Грейвса, а противопоказан он при беременности и кормлении грудью. Хирургическое удаление железы выбирают при большом зобе, подозрении на рак, тяжёлой офтальмопатии или по желанию пациента. После этих методов обычно развивается гипотиреоз, который восполняют таблетками гормона97.
Офтальмопатию лечат отдельно: прекращение курения, поддержание нормальной функции железы, при активном воспалении — глюкокортикоиды внутривенно и другие иммуноподавляющие средства, при лёгкой форме — препараты селена. Тиреотоксический криз лечат в реанимации комбинацией тиреостатиков, препаратов йода, бета-блокаторов и глюкокортикоидов1510.
При приёме тиамазола или пропилтиоурацила лихорадка, боль в горле или язвочки во рту — повод немедленно прекратить приём и в тот же день сделать общий анализ крови. Это может быть агранулоцитоз, опасное осложнение, при котором организм остаётся почти без защиты от бактерий.
Часть 7. Профилактика
7.1. Что зависит от нас
Болезнь Грейвса нельзя предотвратить полностью, но можно снизить риск осложнений и вовремя её заметить. Общий обзор гормональной регуляции щитовидной железы гипофизом приведён в статье «Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе»312.
7.2. Пошаговый план
01
Откажитесь от курения: это снижает риск болезни Грейвса и тяжёлого поражения глаз.
02
Не принимайте гормоны щитовидной железы и «средства для похудения» неизвестного состава без назначения врача.
03
Не используйте добавки с большими дозами йода, если у вас узловой зоб или болезни щитовидной железы.
04
Предупреждайте врача о болезнях щитовидной железы перед исследованиями с йодсодержащим контрастом.
05
Сдайте ТТГ, если появились необъяснимое похудание, сердцебиение, дрожь в руках или впервые возникла мерцательная аритмия.
06
При болезни Грейвса планируйте беременность заранее вместе с эндокринологом.
07
Принимайте назначенные тиреостатики регулярно и сдавайте анализы крови в сроки, указанные врачом.
08
Не прекращайте лечение самостоятельно, даже если самочувствие стало хорошим.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно вызовите скорую помощь или обратитесь к врачу, если:
Краткое резюме
Щитовидная железа вырабатывает Т4 и активный Т3, а их уровень удерживает тиреотропный гормон гипофиза по принципу обратной связи. Тиреотоксикоз — это избыток гормонов в тканях любого происхождения, а гипертиреоз — избыточная выработка самой железой.
Главная причина гипертиреоза — болезнь Грейвса: антитела к рецептору ТТГ включают железу постоянно и без обратной связи. Второй механизм — автономные токсические узлы с мутациями рецептора, чаще у пожилых в йододефицитных регионах. При тиреоидите гормоны вытекают из разрушенных фолликулов, а при передозировке таблеток поступают извне. Риск повышают женский пол, наследственность, курение, послеродовый период, избыток йода и самостоятельный приём гормонов для похудения.
Избыток Т3 разгоняет обмен веществ и повышает чувствительность к адреналину. Отсюда похудание при хорошем аппетите, жар, потливость, сердцебиение, дрожь, тревога, учащённый стул, мышечная слабость, потеря костной ткани. У пожилых часто развивается мерцательная аритмия. При болезни Грейвса фибробласты глазницы несут рецептор ТТГ, поэтому поражаются глаза, а самое опасное осложнение — тиреотоксический криз.
Диагноз ставят по подавленному ТТГ и повышенным свободным Т4 и Т3, причину уточняют антитела к рецептору ТТГ, УЗИ и сцинтиграфия. Тиреостатики блокируют синтез, бета-блокаторы ослабляют действие гормонов на ткани, радиоактивный йод и операция убирают источник. Лихорадка и боль в горле на тиреостатиках требуют срочного анализа крови. Профилактика — отказ от курения, осторожность с йодом и гормонами для похудения, своевременная проверка ТТГ.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
- Ortiga-Carvalho T. M., Chiamolera M. I., Pazos-Moura C. C., Wondisford F. E. Hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Comprehensive Physiology. США, 2016.
- Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
- De Leo S., Lee S. Y., Braverman L. E. Hyperthyroidism. Lancet. Великобритания, 2016.
- Smith T. J., Hegedüs L. Graves’ disease. New England Journal of Medicine. США, 2016.
- Kahaly G. J., Bartalena L., Hegedüs L. et al. 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves’ hyperthyroidism. European Thyroid Journal. Швейцария, 2018.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Ross D. S., Burch H. B., Cooper D. S. et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. США, 2016.
- Akamizu T., Satoh T., Isozaki O. et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid. США, 2012.
- Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. США, 2017.
- Taylor P. N., Albrecht D., Scholz A. et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2018.
- Mullur R., Liu Y.-Y., Brent G. A. Thyroid hormone regulation of metabolism. Physiological Reviews. США, 2014.
- Collet T.-H., Gussekloo J., Bauer D. C. et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Archives of Internal Medicine. США, 2012.
- Bartalena L., Kahaly G. J., Baldeschi L. et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. European Journal of Endocrinology. Великобритания, 2021.
- Трошина Е. А., Свириденко Н. Ю., Ванушко В. Э. и др. Федеральные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению токсического зоба. Проблемы эндокринологии. Россия, 2014.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
Автор:
