Тиреоидэктомия

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ (УДАЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; THYROIDECTOMY)

1. Определение

Тиреоидэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению щитовидной железы полностью (тотальная тиреоидэктомия) или частично (гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с перешейком). Операция применяется при раке щитовидной железы, узловом и многоузловом зобе с подозрением на злокачественность или признаками сдавления органов шеи, а также как метод радикального лечения тиреотоксикоза при болезни Грейвса и токсическом зобе. После тотальной тиреоидэктомии пациенту необходима пожизненная заместительная терапия левотироксином. Наиболее значимые специфические осложнения — повреждение возвратного гортанного нерва и послеоперационный гипопаратиреоз с гипокальциемией. Частота осложнений существенно ниже, когда операцию выполняет опытный эндокринный хирург.

2. Принцип метода

Щитовидная железа выделяется через поперечный разрез на передней поверхности шеи (по кожной складке) с перевязкой или коагуляцией питающих сосудов. Ключевая задача хирурга — сохранить возвратные гортанные нервы, отвечающие за подвижность голосовых складок, и околощитовидные железы вместе с их кровоснабжением.

Объём операции	Суть	Типичные показания
Гемитиреоидэктомия (лобэктомия)	Удаление одной доли и перешейка	Солитарный узел с неопределённой цитологией, отдельные случаи высокодифференцированного рака низкого риска, односторонний компрессионный зоб
Тотальная тиреоидэктомия	Удаление всей ткани щитовидной железы	Болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, рак щитовидной железы, двусторонний многоузловой зоб
Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией	Дополнительное удаление клетчатки и лимфоузлов шеи	Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы или высоким риском их поражения

Субтотальные резекции, оставляющие часть ткани, при болезни Грейвса и многоузловом зобе в современной практике используются редко из-за риска рецидива. Существуют эндоскопические и роботассистированные доступы, применяемые в специализированных центрах.

3. Показания

Злокачественные опухоли: дифференцированный (папиллярный, фолликулярный), медуллярный рак; цитологическое заключение «подозрение на злокачественность» или «злокачественная опухоль» по системе Bethesda.
Узловой зоб: неопределённые цитологические категории при наличии факторов риска; большой зоб со сдавлением трахеи или пищевода, загрудинный зоб; косметический дефект.
Болезнь Грейвса: рецидив после курса тиреостатиков, непереносимость тиреостатиков, большой зоб, сопутствующие узлы с подозрением на злокачественность, активная эндокринная офтальмопатия, желание пациентки планировать беременность в ближайшее время без радиойодтерапии.
Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб: альтернатива радиойодтерапии, особенно при большом зобе.

4. Подготовка и проведение

Достижение эутиреоза: при тиреотоксикозе операцию проводят после нормализации функции щитовидной железы тиреостатиками; при болезни Грейвса перед операцией по рекомендациям назначают препараты йода на короткий срок для уменьшения кровоснабжения железы.
Обследование: УЗИ шеи с оценкой лимфоузлов, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов, уровень кальция, ПТГ и витамина D; осмотр гортани (ларингоскопия) с оценкой подвижности голосовых складок до операции, особенно при изменении голоса или после предшествующих операций на шее.
Операция: под общей анестезией; во многих центрах используется интраоперационный нейромониторинг возвратных гортанных нервов.
Послеоперационный период: контроль кальция и/или ПТГ в первые сутки для раннего выявления гипопаратиреоза, оценка голоса, контроль гематомы. После тотальной тиреоидэктомии назначают левотироксин (начальная доза обычно рассчитывается на массу тела, около 1,6 мкг/кг в сутки), уровень ТТГ проверяют через 6–8 недель; при раке целевой ТТГ определяется группой риска.

5. Эффективность

Тотальная тиреоидэктомия обеспечивает практически немедленное и окончательное устранение тиреотоксикоза при болезни Грейвса с очень низким риском рецидива, в отличие от тиреостатической терапии. При дифференцированном раке операция является основой лечения и при необходимости дополняется радиойодтерапией и терапией левотироксином. При компрессионном зобе устраняются нарушения дыхания и глотания. После гемитиреоидэктомии у части пациентов функция оставшейся доли достаточна, и заместительная терапия не требуется.

6. Тиреоидэктомия и беременность

Во время беременности: по рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации операция при болезни Грейвса показана редко — при непереносимости тиреостатиков или невозможности контролировать тиреотоксикоз; оптимальным сроком считается второй триместр. Оперативное лечение рака щитовидной железы, выявленного во время беременности, при стабильном течении обычно откладывают до родов.
Беременность после операции: потребность в левотироксине возрастает, поэтому при наступлении беременности дозу увеличивают и регулярно контролируют ТТГ. Женщинам, перенёсшим тиреоидэктомию по поводу болезни Грейвса, в начале беременности определяют антитела к рецептору ТТГ, которые могут сохраняться и проникать к плоду.
Послеоперационный гипопаратиреоз: у беременных требует частого контроля кальция.

7. Ограничения и осложнения

Осложнение	Проявления	Комментарий
Гипопаратиреоз	Гипокальциемия: парестезии, судороги, тетания	Чаще транзиторный; стойкий требует пожизненной терапии кальцием и активными метаболитами витамина D
Повреждение возвратного гортанного нерва	Осиплость голоса; при двустороннем поражении — нарушение дыхания	Чаще временное; риск выше при повторных операциях и раке
Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва	Утомляемость голоса, невозможность брать высокие ноты	Важно для лиц голосовых профессий
Кровотечение и гематома шеи	Нарастающий отёк шеи, затруднение дыхания	Требует экстренного вмешательства, обычно в первые часы после операции
Гипотиреоз	После тотальной операции — у всех пациентов	Необходима пожизненная заместительная терапия
Раневые осложнения	Инфекция, келоидный рубец	Редки

Ключевое клиническое положение: Тиреоидэктомия является операцией полного или частичного удаления щитовидной железы, которая применяется при раке щитовидной железы, узловом зобе с подозрением на злокачественность или сдавлением органов шеи и как радикальный метод лечения болезни Грейвса и токсического зоба. При тиреотоксикозе операцию выполняют после достижения эутиреоза. Основные специфические осложнения — гипопаратиреоз с гипокальциемией и повреждение возвратного гортанного нерва, поэтому после операции контролируют кальций (ПТГ) и голос; их риск ниже у опытного эндокринного хирурга. После тотальной тиреоидэктомии необходима пожизненная терапия левотироксином с контролем ТТГ; при беременности доза увеличивается. Если операция во время беременности неизбежна, предпочтителен второй триместр.