Нестабильная стенокардия

1. Определение и место в клинической картине ИБС

Нестабильная стенокардия (НС) — это острейший синдром ишемической болезни сердца, который занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). Это одна из форм острого коронарного синдрома (ОКС), характеризующаяся внезапным изменением характера, частоты, длительности или интенсивности ангинозных болей, которые возникают при меньшей нагрузке или в покое и свидетельствуют о нестабильности атеросклеротической бляшки и высоком риске тромбообразования.

Нестабильная стенокардия является грозным предвестником инфаркта миокарда. У 10-15% пациентов с нестабильной стенокардией в течение первых нескольких недель развивается инфаркт миокарда, а у 5-10% наступает внезапная сердечная смерть. Поэтому НС требует экстренной госпитализации, агрессивной антитромботической и антиангинальной терапии, а часто и инвазивной реваскуляризации. В отличие от инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, как правило, нет некроза кардиомиоцитов, поэтому биомаркеры повреждения (тропонины, КФК-МВ) остаются в пределах нормы, что и является ее главным отличием от инфаркта миокарда без подъема ST.

2. Патогенез: от стабильной бляшки к нестабильной

В основе перехода стабильной стенокардии в нестабильную лежит внезапное изменение морфологии атеросклеротической бляшки, которая становится уязвимой, нестабильной и склонной к повреждению.

2.1. Анатомический субстрат нестабильности

Стабильная фиброзная бляшка имеет толстую, плотную фиброзную капсулу из коллагена и гладкомышечных клеток, которая отделяет атероматозное ядро от просвета сосуда. При нестабильной стенокардии бляшка становится уязвимой: ее фиброзная капсула истончается, разрушается под действием воспалительных клеток (макрофаги, Т-лимфоциты), которые проникают в бляшку из кровотока. Эти клетки выделяют протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы), разрушающие коллагеновый каркас капсулы. Ядро бляшки содержит большое количество липидов, кристаллов холестерина и тканевого фактора, который является мощным активатором свертывания.

2.2. Разрыв или эрозия бляшки

Внезапный разрыв (растрескивание) фиброзной капсулы или эрозия ее поверхности (особенно у курильщиков и молодых пациентов) приводит к обнажению субэндотелиальных структур, которые чрезвычайно тромбогенны. Коллаген и тканевой фактор активируют тромбоциты и каскад свертывания крови. Происходит пристеночный тромбоз, который не полностью перекрывает просвет сосуда (как при инфаркте), а лишь частично сужает его. Этот тромб может:

• Формироваться и нарастать, вызывая прогрессирующее сужение просвета.

• Спонтанно лизироваться (рассасываться) под действием собственной фибринолитической системы организма, после чего симптомы могут временно ослабевать.

• Отрываться в виде микроэмболов, закупоривающих мелкие дистальные сосуды и вызывающих микрокардионекрозы (в этом случае тропонины могут быть слегка повышены, что говорит о мелкоочаговом повреждении).

Кроме того, в патогенезе НС важную роль играет коронарный спазм (вазоконстрикция) в зоне бляшки, вызванный локальным высвобождением вазоактивных веществ (эндотелин, тромбоксан А2, серотонин) из активированных тромбоцитов. Это приводит к дополнительному сужению сосуда и усугублению ишемии.

2.3. Ишемический каскад

В результате частичной окклюзии сосуда тромбом и спазма кровоток в миокарде (особенно в субэндокарде) критически снижается, и возникает ишемия, которая клинически проявляется ангинозной болью. Важно: при нестабильной стенокардии отсутствует стойкое полное перекрытие сосуда, поэтому некроз (гибель клеток) не развивается, и маркеры некроза остаются отрицательными.

3. Клинические критерии и варианты нестабильной стенокардии

Клиническая картина НС вариабельна, но есть четкие критерии, позволяющие заподозрить диагноз.

3.1. Основные критерии (при наличии хотя бы одного)

• Стенокардия в покое: приступы возникают в состоянии покоя, без видимой провокации нагрузкой или стрессом, и длятся не менее 20 минут. Важно, что эти приступы не являются результатом вторичных причин (анемия, гипоксия, гипотензия).

• Впервые возникшая стенокардия: приступы возникли впервые в жизни (de novo) в течение последних 2 месяцев, и они имеют ярко выраженный прогрессирующий характер, часто с быстрым нарастанием тяжести.

• Прогрессирующая стенокардия: ранее существовавшая стабильная стенокардия меняет свой характер: приступы становятся более частыми, более длительными, возникают при значительно меньшей нагрузке, чем ранее, и требуют большего количества нитроглицерина для купирования.

3.2. Дополнительные клинические признаки

• Боль может иррадиировать в левую руку, шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область (атипичная локализация).

• Боль может сопровождаться вегетативными симптомами: потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением, чувством страха или нехватки воздуха.

• Эффект от нитроглицерина снижен: он может не помогать вовсе, помогать не полностью или его действие становится значительно короче, чем раньше.

3.3. Классификация по тяжести (по Braunwald)

Эта классификация используется для оценки прогноза и выбора тактики лечения.

• Класс I (недавнее начало, без болей в покое): впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия в течение последних 2 месяцев, но с хорошим ответом на нитроглицерин, без приступов в покое.

• Класс II (стенокардия в покое в последний месяц, но не в последние 48 часов): приступы в покое в течение последнего месяца, но не в последние 48 часов.

• Класс III (стенокардия в покое в последние 48 часов): самый тяжелый вариант, приступы возникают в покое, часто, длительно, требуют интенсивной терапии.

4. Дифференциальная диагностика: нестабильная стенокардия и инфаркт

Главная задача врача на догоспитальном и госпитальном этапе — отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема ST (NSTEMI), так как тактика ведения при инфаркте требует немедленной реваскуляризации (ангиография в течение 2-24 часов), тогда как при нестабильной стенокардии первоочередная задача — стабилизация медикаментозная.

Ключевые отличия:

Важно: В отличие от инфаркта с подъемом ST (STEMI), где диагностика проста и требует немедленного тромболизиса или ангиопластики, при НС и NSTEMI решение о реваскуляризации принимается на основе комплексной оценки клинических данных, уровня тропонинов и результатов коронарографии.

5. Диагностика на госпитальном этапе

Диагностика НС требует быстрого обследования в условиях стационара (обычно в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии).

5.1. Электрокардиография (ЭКГ)

Проводится в первые же минуты поступления, затем повторяется при каждом возобновлении болей и в динамике через 6-12 часов.

• Частые изменения: депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая) на 1-2 мм в двух и более смежных отведениях; инверсия зубца T (симметричная, острая). Эти изменения отражают субэндокардиальную ишемию.

• Особый признак: преходящая элевация сегмента ST (до 1-2 мм) на фоне боли, которая исчезает после купирования приступа. Это может говорить о тяжелом коронароспазме или о тромботической окклюзии, которая быстро реканализируется.

• Отсутствие изменений: у 30-40% пациентов с НС исходная ЭКГ может быть нормальной, что не исключает диагноз. В таких случаях важны клиническая картина и повторные ЭКГ.

5.2. Лабораторные исследования

Биомаркеры некроза миокарда (тропонины, КФК-МВ): Золотой стандарт для дифференциации НС и NSTEMI. При НС уровень тропонина I/T не превышает верхнюю границу нормы (99-й перцентиль). Однако у части пациентов может наблюдаться небольшое, но достоверное повышение тропонина (до 0,1-0,3 нг/мл), что указывает на микрокардионекроз и расценивается как NSTEMI, а не НС. Поэтому важно измерять тропонин при поступлении и через 3-6 часов. Отрицательный результат через 6 часов при продолжении болей — сильный аргумент против инфаркта.

Общий анализ крови: для выявления анемии, лейкоцитоза (воспаление), тромбоцитоза (активация свертывания).

Липидный профиль: оценка уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП для назначения агрессивной липидснижающей терапии.

Глюкоза крови, креатинин, электролиты: для оценки почечной функции и коррекции терапии.

5.3. Неинвазивные стресс-тесты

Проводятся после стабилизации состояния (обычно через 48-72 часа) для оценки наличия и объема ишемии, а также для определения функционального класса. Но в остром периоде (первые часы) стресс-тесты не проводятся.

5.4. Коронарная ангиография (КАГ)

Инвазивный метод, позволяющий визуализировать коронарный кровоток и анатомию стенозов. Проводится всем пациентам с нестабильной стенокардией, особенно при высоком риске (повышенные тропонины, глубокие изменения ST, рецидивирующие боли, наличие сахарного диабета). По результатам КАГ принимается решение о стентировании или шунтировании. Экстренная КАГ (в течение 2 часов) показана только при рефрактерной стенокардии, нестабильной гемодинамике или электрической нестабильности (желудочковые тахиаритмии). В остальных случаях КАГ выполняется в плановом порядке (в течение 24-72 часов).

6. Лечение: стратегии стабилизации и реваскуляризации

Лечение НС имеет три основные цели: купирование боли, предотвращение тромбоза и инфаркта, а также коррекция атеросклероза и факторов риска. Терапия обычно проводится в условиях стационара.

6.1. Неотложная терапия (купирование приступа)

• Кислород: при снижении сатурации (SpO2 < 90%) или при признаках сердечной недостаточности.

• Нитроглицерин сублингвально: 0,3-0,6 мг каждые 5 минут. Если боль не купируется, переходят к внутривенному введению нитроглицерина (перлинганнит) с титрацией дозы до устранения симптомов (снижения АД не более чем на 10-15%).

• Морфин: вводится внутривенно при неэффективности нитратов или при выраженном возбуждении и одышке. Снимает боль, тревогу, снижает преднагрузку. Применяется в дозе 1-3 мг с повторением через 5-15 минут, не более 10 мг.

• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ): назначается сразу при поступлении. Аспирин 300 мг разжевать (нагрузочная доза), затем 75-100 мг/сут + клопидогрел 300 мг нагрузка (или 600 мг для быстрого эффекта), затем 75 мг/сут или тикагрелор 180 мг нагрузка, затем 90 мг х 2 раза/сут. Комбинация снижает риск тромбообразования на 50-60%.

6.2. Медикаментозная терапия (длительная)

• Антитромботические препараты: гепарин (нефракционированный внутривенно) или низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) — используются в течение 2-5 дней до решения о реваскуляризации. Снижают риск тромбоза и инфаркта.

• Бета-блокаторы: назначаются внутрь (метопролол, бисопролол) в первые часы, если нет противопоказаний (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, астма). Снижают ЧСС, потребность миокарда в кислороде и смертность.

• Ингибиторы АПФ или БРА: назначаются всем пациентам, особенно с гипертонией, диабетом или сердечной недостаточностью.

• Статины: высокоинтенсивная терапия (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) начинается немедленно, независимо от уровня холестерина, так как оказывает плейотропный эффект: стабилизирует бляшку, уменьшает воспаление, улучшает функцию эндотелия.

• Нитраты длительного действия: назначаются при сохраняющихся симптомах для профилактики приступов, но не рутинно. Используются в комбинации с бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

• Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые): применяются при наличии вазоспастического компонента (стенокардия Принцметала) или у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов.

6.3. Реваскуляризация

Решение о сроках и методе реваскуляризации принимается после коронарной ангиографии.

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): стентирование — метод выбора при однососудистом или двухсосудистом поражении, особенно у пациентов с высоким риском. В 90% случаев используется стенты с лекарственным покрытием.

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): показано при многососудистом поражении (поражение 3 сосудов или ствола левой КА), особенно у пациентов с сахарным диабетом и сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ < 35%).

6.4. Долгосрочное наблюдение и вторичная профилактика

После выписки пациент должен принимать:

• Аспирин 75-100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут (в течение 6-12 месяцев после стентирования).

• Статины высокой интенсивности пожизненно.

• Бета-блокаторы (при ФВ < 40%) или после инфаркта.

• Ингибиторы АПФ/БРА.

• Контроль АД и глюкозы, модификация образа жизни (диета, физическая активность, отказ от курения).

7. Прогноз и стратификация риска

Риск неблагоприятного исхода у пациентов с НС варьирует.

7.1. Критерии высокого риска (требуют ранней инвазивной стратегии)

• Рецидивирующие боли, не купирующиеся нитратами.

• Элевация или глубокая депрессия ST > 2 мм.

• Повышенные тропонины (даже незначительно).

• Гемодинамическая нестабильность (гипотония, кардиогенный шок).

• Электрическая нестабильность (желудочковые тахиаритмии).

• Возраст > 65 лет, сахарный диабет, хроническая болезнь почек.

7.2. Критерии низкого риска (допустима консервативная стратегия)

• Отсутствие болей в покое.

• Нормальная ЭКГ и отрицательные тропонины.

• Молодой возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний.

Прогноз: частота инфаркта и смерти у пациентов с НС в течение 6 месяцев составляет 10-15% при высоком риске и 3-5% при низком риске. Ранняя инвазивная стратегия (ангиография и реваскуляризация) снижает риск смерти и инфаркта на 20-30% по сравнению с консервативной терапией.

8. Заключение

Нестабильная стенокардия является критическим состоянием, представляющим собой острый коронарный синдром без подъема ST, требующий экстренной госпитализации и агрессивной антитромботической и антиангинальной терапии. Она отличается от инфаркта миокарда отсутствием некроза (отрицательные биомаркеры) и характеризуется нестабильностью атеросклеротической бляшки с частичным тромбозом и коронароспазмом.

Своевременная диагностика, правильная стратификация риска и выбор тактики (консервативной или инвазивной) являются определяющими для исхода. Двойная антитромбоцитарная терапия, высокие дозы статинов, бета-блокаторы и коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией (стентирование или шунтирование) позволяют не только купировать симптомы, но и значительно снизить риск инфаркта и смерти. В отличие от стабильной стенокардии, НС — это состояние, которое никогда не лечится амбулаторно, и любое подозрение на нее является абсолютным показанием для вызова скорой помощи и госпитализации. Прогноз у пациентов, получивших адекватное лечение, значительно улучшился в последние десятилетия благодаря развитию инвазивной кардиологии и совершенствованию антитромботической терапии.