Нетуберкулёзные микобактерии

Нетуберкулёзные микобактерии — это большая группа бактерий рода Mycobacterium, за исключением возбудителей туберкулёза и проказы. Они широко распространены в окружающей среде — в почве, природной и водопроводной воде, пыли — и у людей с предрасполагающими факторами способны вызывать хронические болезни лёгких, лимфатических узлов, кожи и других органов.

В литературе встречаются сокращения НТМБ и NTM (nontuberculous mycobacteria), а также устаревшие названия «атипичные микобактерии» и «микобактерии, отличные от туберкулёзных». Заболевания, которые они вызывают, называют микобактериозами. Известно более двухсот видов, но болезни у человека вызывает лишь часть из них.

🦠 Основные виды

Клинически значимые нетуберкулёзные микобактерии

Вид или группа	Что вызывает чаще всего
Комплекс Mycobacterium avium (MAC)	Самая частая причина микобактериоза лёгких, диссеминированная инфекция при ВИЧ, лимфаденит у детей
M. kansasii	Поражение лёгких, по картине похожее на туберкулёз
M. abscessus	Тяжело поддающееся лечению поражение лёгких, особенно при муковисцидозе; инфекции кожи после процедур
M. xenopi, M. malmoense	Поражение лёгких у людей с хроническими болезнями лёгких
M. fortuitum, M. chelonae	Инфекции кожи и мягких тканей, ран, катетеров
M. marinum	Гранулёмы кожи рук после контакта с аквариумной водой и рыбой

По скорости роста в лаборатории микобактерии делят на медленнорастущие (например, MAC и M. kansasii) и быстрорастущие (M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae). Это деление важно для выбора лечения.

⚙️ Кто болеет и как происходит заражение

Заражение происходит из окружающей среды — при вдыхании мелких капель воды и пыли, через повреждённую кожу, иногда через пищу. В отличие от туберкулёза, от человека к человеку эти инфекции практически не передаются; обсуждается лишь возможность передачи M. abscessus между пациентами с муковисцидозом.

• Структурные болезни лёгких: бронхоэктазы, ХОБЛ, перенесённый туберкулёз, пневмокониозы.
• Муковисцидоз.
• Выраженный иммунодефицит: ВИЧ-инфекция с низким числом CD4-клеток, лечение иммунодепрессантами и ингибиторами ФНО-альфа, трансплантация органов.
• Пожилой возраст; описана характерная форма поражения средней доли и язычковых сегментов у худощавых пожилых женщин без явных болезней лёгких.

🩺 Проявления

Микобактериоз лёгких развивается медленно, месяцами и годами. Типичны хронический кашель с мокротой, слабость, похудание, субфебрильная температура, ночная потливость, иногда кровохарканье. Симптомы часто трудно отличить от проявлений основной болезни лёгких. На КТ встречаются два основных типа изменений: полости, похожие на туберкулёзные, и узелковые изменения с бронхоэктазами.

У маленьких детей нетуберкулёзные микобактерии вызывают безболезненное увеличение шейных лимфатических узлов. При тяжёлом иммунодефиците возможна диссеминированная инфекция с лихорадкой, похуданием, поражением печени, селезёнки и костного мозга.

🔍 Диагностика

Обнаружение нетуберкулёзных микобактерий в мокроте ещё не означает болезнь: они могут попасть в образец из воды или временно находиться в дыхательных путях. Поэтому, согласно международным критериям, для диагноза микобактериоза лёгких нужно сочетание симптомов, характерных изменений на КТ и микробиологического подтверждения — не менее двух положительных посевов мокроты, взятых в разные дни, либо одного положительного посева из жидкости бронхоальвеолярного лаважа или биопсии.

При микроскопии мазка нетуберкулёзные микобактерии выглядят так же, как возбудитель туберкулёза: это кислотоустойчивые палочки. Отличить их помогают молекулярные тесты и бактериологический посев с последующим определением вида. Для подбора лечения определяют чувствительность к ключевым препаратам, прежде всего к макролидам и амикацину.

💊 Лечение

Лечение подбирают с учётом вида микобактерии и её чувствительности. Многие виды природно устойчивы к стандартным противотуберкулёзным препаратам. Например, при инфекции комплексом MAC обычно применяют сочетание макролида, этамбутола и рифамицина, а при тяжёлом течении добавляют амикацин (информация в ознакомительных целях). Курс длительный: как правило, не менее 12 месяцев после того, как посевы стали отрицательными.

Одновременно лечат основную болезнь лёгких, улучшают отхождение мокроты, при ограниченном поражении иногда прибегают к хирургическому удалению участка лёгкого. Лимфаденит у детей часто лечат удалением поражённого узла. Самолечение недопустимо: неполные схемы быстро приводят к устойчивости микобактерий.

⚖️ Спорные вопросы

Не у всех пациентов, отвечающих диагностическим критериям, лечение начинают сразу. При лёгком течении, медленном прогрессировании и высоком риске побочных эффектов длительной терапии возможна выжидательная тактика с регулярным наблюдением. Решение о начале лечения принимают индивидуально, взвешивая пользу и нагрузку многомесячной многокомпонентной терапии; результаты лечения, особенно при M. abscessus, пока остаются неудовлетворительными.