Нирматрелвир + ритонавир (Паксловид; Скайвира)

Нирматрелвир + ритонавир — комбинированный противовирусный препарат для приёма внутрь, предназначенный для лечения COVID-19 у взрослых с высоким риском тяжёлого течения. За рубежом он известен под торговым названием Паксловид, в России применяется препарат Скайвира; названия приведены в ознакомительных целях.

Препарат относится к основным таблетированным средствам против коронавирусной инфекции и включён в рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национальных институтов здравоохранения США (NIH) для пациентов с нетяжёлым течением и высоким риском госпитализации.

⚙️ Как действует

Нирматрелвир блокирует главную протеазу коронавируса SARS-CoV-2 — фермент, который разрезает длинный вирусный белок на рабочие части. Без этого вирус не может собрать новые частицы и перестаёт размножаться.

Ритонавир сам на коронавирус не действует. Он подавляет фермент печени CYP3A4, который быстро разрушает нирматрелвир, и благодаря этому поддерживает его достаточную концентрацию в крови. Ритонавир давно применяется в схемах лечения ВИЧ-инфекции, в том числе у беременных, как такой же «усилитель» других препаратов.

📋 Показания и схема

Препарат назначают при лёгком и среднетяжёлом COVID-19 у взрослых, которые не нуждаются в кислороде, но имеют факторы риска тяжёлого течения: пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, болезни сердца, лёгких и почек, иммунодефицит, беременность. Лечение начинают как можно раньше, не позднее 5 суток от появления симптомов.

Стандартный курс для взрослых — 300 мг нирматрелвира и 100 мг ритонавира каждые 12 часов в течение 5 дней; при умеренном снижении функции почек дозу нирматрелвира уменьшают. Схему определяет врач с учётом всех принимаемых лекарств.

В крупном исследовании у непривитых пациентов высокого риска препарат значительно снижал частоту госпитализаций и смертей. У привитых людей и у пациентов без факторов риска польза оказалась заметно меньше, поэтому его не назначают всем подряд.

⚠️ Побочные эффекты

• Изменение вкуса, металлический или горький привкус во рту.
• Понос, тошнота.
• Повышение артериального давления.
• Боли в мышцах, головная боль.
• Аллергические реакции, редко тяжёлые.

У части пациентов после окончания курса симптомы и положительный тест возвращаются на несколько дней. Такой «отскок» описан и у людей, не получавших лечение, и обычно проходит без повторного курса.

💊 Лекарственные взаимодействия

Главная сложность препарата — взаимодействия, связанные с ритонавиром. Он повышает концентрацию многих лекарств, которые разрушаются тем же ферментом, а некоторые препараты, наоборот, ослабляют действие нирматрелвира.

• Некоторые статины, например симвастатин и ловастатин.
• Ряд антиаритмических препаратов, включая амиодарон.
• Иммуносупрессоры после трансплантации, например такролимус.
• Противосудорожные препараты карбамазепин и фенитоин, а также рифампицин и зверобой, которые снижают эффективность лечения.
• Колхицин, препараты спорыньи, некоторые снотворные и успокоительные.
• Комбинированные гормональные контрацептивы с этинилэстрадиолом, эффективность которых может снижаться.

🚫 Противопоказания

• Тяжёлое нарушение функции печени.
• Тяжёлое нарушение функции почек, если нет специальной схемы дозирования.
• Одновременный приём препаратов с опасными взаимодействиями.
• Повышенная чувствительность к компонентам.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

Беременность повышает риск тяжёлого COVID-19, поэтому вопрос о противовирусном лечении у будущих мам особенно важен. В исследованиях на животных нирматрелвир не вызывал пороков развития, а ритонавир десятилетиями применяется у беременных с ВИЧ-инфекцией. Небольшие серии наблюдений у беременных не выявили серьёзных проблем у матерей и новорождённых.

NIH рекомендует предлагать препарат беременным с высоким риском тяжёлого течения. Российская инструкция к Скайвире, напротив, относит беременность, её планирование и грудное вскармливание к противопоказаниям, поэтому в России такое назначение возможно только вне инструкции, по решению врачебной комиссии.

Нирматрелвир и ритонавир в небольших количествах проникают в грудное молоко. Европейская инструкция советует прервать кормление на время лечения и на 48 часов после него, другие документы — на срок до 7 дней, а NIH допускает кормление на фоне препарата. Чтобы сохранить лактацию во время перерыва, молоко сцеживают.

Женщинам, которые используют комбинированные гормональные контрацептивы, на время курса и до следующей менструации рекомендуют дополнительный барьерный метод.

⚖️ Спорные вопросы

Основное расхождение касается беременных: международные рекомендации считают пользу препарата выше возможного риска, а российская инструкция его противопоказывает из-за недостатка данных. Обсуждается и польза у привитых людей без серьёзных факторов риска, у которых эффект в исследованиях был невелик.