Нижние дыхательные пути
НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (НДП; TRACTUS RESPIRATORIUS INFERIOR)
1. Определение
Нижние дыхательные пути представляют собой отдел воздухоносных путей, расположенный ниже глотки и проводящий воздух к газообменной ткани лёгких. В отечественной анатомии к ним относят гортань, трахею и бронхиальное дерево; в клинической практике границей верхних и нижних отделов обычно считают голосовые складки, а к нижним дыхательным путям относят трахею, бронхи, бронхиолы и паренхиму лёгких. Нижние дыхательные пути в норме практически стерильны, и их инфекции (бронхит, пневмония) по течению и лечению существенно отличаются от инфекций верхних отделов.
Бронхиальное дерево ветвится дихотомически в среднем на 23 генерации; первые 16 генераций образуют проводящую зону, остальные — респираторную зону, в которой происходит газообмен.
2. Анатомическое строение
Трахея начинается от нижнего края перстневидного хряща гортани на уровне VI–VII шейных позвонков и у взрослого имеет длину около 10–12 см. Её остов образуют 16–20 гиалиновых хрящевых полуколец, открытых кзади; задняя перепончатая стенка содержит гладкую мышечную ткань и прилежит к пищеводу. На уровне IV–V грудных позвонков трахея делится (бифуркация) на правый и левый главные бронхи; в месте деления изнутри выступает киль (carina).
Бронхиальное дерево:
| Уровень | Характеристика |
|---|---|
| Главные бронхи | Правый короче, шире и отходит более вертикально, чем левый; поэтому инородные тела и аспирированное содержимое чаще попадают в правое лёгкое |
| Долевые бронхи | Три в правом лёгком и два в левом |
| Сегментарные бронхи | Обычно по 10 сегментов в каждом лёгком (в левом нередко 8–9 за счёт слияния сегментов); основа бронхолёгочной сегментарной анатомии |
| Мелкие бронхи и бронхиолы | Диаметр бронхиол около 1 мм и меньше; хрящ отсутствует, стенка содержит гладкие мышцы |
| Терминальные бронхиолы | Последние генерации проводящей зоны |
| Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки | Респираторная зона: в стенках появляются альвеолы, происходит газообмен |
3. Гистологическое строение и защитные механизмы
Трахея и бронхи выстланы многорядным мерцательным эпителием с бокаловидными клетками; в подслизистом слое расположены железы. По мере уменьшения калибра эпителий становится однорядным, число бокаловидных клеток и хрящевых элементов уменьшается, а в бронхиолах появляются секреторные клетки (клетки Клара), вырабатывающие компоненты защитного секрета. Альвеолы выстланы альвеолоцитами I типа, через которые идёт диффузия газов, и альвеолоцитами II типа, синтезирующими сурфактант.
-
Мукоцилиарный клиренс: слой слизи улавливает частицы, а согласованные биения ресничек перемещают его к гортани; курение и хроническое воспаление нарушают этот механизм.
-
Кашлевой рефлекс: удаляет избыток секрета и инородные частицы из крупных бронхов и трахеи.
-
Клеточная и гуморальная защита: альвеолярные макрофаги, секреторный иммуноглобулин A, сурфактантные белки, лимфоидная ткань бронхов.
4. Физиологическое значение
Проводящая зона не участвует в газообмене и образует анатомическое мёртвое пространство (около 150 мл у взрослого). Основная часть сопротивления воздушному потоку приходится на крупные и средние бронхи; мелкие дыхательные пути (диаметром менее 2 мм) из-за огромной суммарной площади сечения вносят в общее сопротивление небольшой вклад, поэтому их начальное поражение может длительно не проявляться в рутинных показателях функции дыхания. Тонус гладких мышц бронхов регулируется вегетативной нервной системой: парасимпатическая стимуляция через М-холинорецепторы вызывает бронхоконстрикцию, а активация β₂-адренорецепторов — бронходилатацию; на этом основано действие бронхолитиков.
5. Основные заболевания
| Группа | Примеры | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| Инфекции | Острый трахеит и бронхит, бронхиолит у детей раннего возраста, внебольничная и нозокомиальная пневмония | Пневмония подтверждается рентгенологически; острый бронхит обычно вирусный и не требует антибиотиков |
| Обструктивные заболевания | Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких | Диагноз требует спирометрии; основа лечения — ингаляционные бронхолитики и глюкокортикостероиды |
| Хронические нагноительные заболевания | Бронхоэктазы, муковисцидоз | Хронический кашель с мокротой, повторные обострения; диагноз подтверждают КТ |
| Туберкулёз | Туберкулёз лёгких и бронхов | Раннее выявление с помощью профилактической флюорографии и иммунологических проб |
| Опухоли | Рак лёгкого, карциноид | Главный фактор риска — курение |
| Инородные тела и аспирация | Аспирация пищи, мелких предметов | Чаще поражается правый главный бронх; требует бронхоскопии |
Типичными проявлениями поражения нижних дыхательных путей служат кашель (сухой или с мокротой), одышка, свистящее дыхание, кровохарканье и боль в грудной клетке, связанная с дыханием. При аускультации выявляют сухие хрипы при сужении бронхов, влажные хрипы и крепитацию при наличии секрета или экссудата в мелких бронхах и альвеолах, ослабление дыхания над участком уплотнения или выпота. Кашель длительностью более двух–трёх недель служит поводом для рентгенологического обследования и исключения туберкулёза.
6. Методы обследования
Основные методы оценки нижних дыхательных путей включают аускультацию лёгких, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию (в том числе высокоразрешающую для оценки бронхоэктазов и интерстиция), спирометрию с бронходилатационным тестом, исследование мокроты (микроскопия, культуральное и молекулярно-генетическое исследование, в том числе на микобактерии туберкулёза) и бронхоскопию с забором материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследования.
Ключевое клиническое положение: Нижние дыхательные пути включают трахею, бронхи и бронхиолы (в отечественной анатомии — также гортань) и проводят воздух к респираторной зоне, где происходит газообмен. Бронхиальное дерево ветвится примерно на 23 генерации; проводящая часть образует анатомическое мёртвое пространство около 150 мл. Правый главный бронх короче, шире и вертикальнее левого, поэтому аспирация и инородные тела чаще затрагивают правое лёгкое. Защиту обеспечивают мукоцилиарный клиренс, кашель и альвеолярные макрофаги. Ключевые заболевания — пневмония (подтверждается рентгенологически), бронхиальная астма и ХОБЛ (диагностика по спирометрии), бронхоэктазы, туберкулёз и рак лёгкого; основными методами обследования служат лучевая диагностика, спирометрия, исследование мокроты и бронхоскопия.
По этому термину пока нет публикаций.