Общий желчный проток (холедох)

ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК (ХОЛЕДОХ; DUCTUS CHOLEDOCHUS)

1. Определение

Общий желчный проток (холедох) представляет собой конечный отдел внепечёночных желчных путей, по которому желчь из печени и желчного пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку. Он образуется при слиянии общего печёночного протока с пузырным протоком, проходит в печёночно-двенадцатиперстной связке, затем позади двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, как правило вместе с главным протоком поджелудочной железы. Длина холедоха у взрослых составляет около 6–8 см, нормальный внутренний диаметр — обычно не более 6 мм. Поступление желчи в кишку регулируется сфинктером Одди.

Холедох имеет большое клиническое значение: в нём задерживаются желчные камни, его сдавливают опухоли головки поджелудочной железы, он может повреждаться при холецистэктомии. Обструкция холедоха проявляется механической желтухой и может осложняться холангитом и острым билиарным панкреатитом.

2. Анатомия

Отдел	Расположение	Клиническое значение
Супрадуоденальный	В свободном крае печёночно-двенадцатиперстной связки, справа от собственной печёночной артерии и спереди от воротной вены	Доступен при открытой операции; наименее обильно кровоснабжается и чувствителен к ишемии
Ретродуоденальный	Позади верхней части двенадцатиперстной кишки, рядом с гастродуоденальной артерией	Может вовлекаться при пенетрации язв луковицы
Панкреатический	В борозде или толще задней поверхности головки поджелудочной железы	Сдавливается при раке головки, хроническом панкреатите, кистах
Интрамуральный (интрадуоденальный)	Косо проходит в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки	Наиболее узкая часть; типичное место вклинения камней

Общий печёночный проток длиной около 4 см образуется слиянием правого и левого печёночных протоков в воротах печени. Место впадения пузырного протока вариабельно: обычно оно находится в средней трети внепечёночных путей, но встречается низкое впадение длинного пузырного протока, идущего параллельно общему печёночному. Эти варианты, а также аномалии хода правой печёночной артерии, важно учитывать при холецистэктомии, чтобы избежать повреждения протоков.

Окончание протока и сфинктер Одди:

В большинстве случаев холедох и главный панкреатический (вирсунгов) проток сливаются, образуя общий канал — печёночно-поджелудочную ампулу, открывающуюся на большом сосочке в нисходящей части двенадцатиперстной кишки; реже протоки открываются раздельно. Конечные отделы протоков и ампула окружены гладкомышечным сфинктером Одди, который между приёмами пищи закрыт (что способствует заполнению желчного пузыря), а после еды под действием холецистокинина расслабляется одновременно с сокращением пузыря. Наличие общего канала объясняет, почему камень, вклинившийся в ампулу, может вызывать и механическую желтуху, и острый панкреатит.

Кровоснабжение:

Холедох кровоснабжается ветвями собственной печёночной, пузырной, гастродуоденальной и задней верхней панкреатодуоденальной артерий, которые образуют сплетения вокруг протока. Венозный отток направлен в систему воротной вены.

3. Методы исследования

Метод	Возможности	Ограничения
Трансабдоминальное УЗИ	Первичный метод: диаметр протоков, камни в желчном пузыре, признаки билиарной гипертензии	Дистальный отдел холедоха часто скрыт газом кишки; мелкие камни могут не выявляться
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)	Неинвазивная визуализация всего протокового дерева	Ограничена при мелких камнях, клаустрофобии, металлических имплантатах
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)	Высокая точность выявления мелких камней и опухолей дистального холедоха и ампулы	Инвазивность, необходимость седации
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)	Применяется преимущественно с лечебной целью: удаление камней, стентирование	Риск панкреатита, кровотечения, перфорации
Компьютерная томография	Стадирование опухолей, осложнения панкреатита	Рентгенонегативные камни видны плохо

Классической верхней границей нормы диаметра считается 6 мм, однако размер протока индивидуально вариабелен. Современные данные свидетельствуют, что с возрастом диаметр увеличивается лишь незначительно, а после холецистэктомии — в среднем примерно на 1 мм, поэтому выраженное расширение протока у пожилых и оперированных пациентов требует объяснения.

4. Заболевания холедоха

Заболевание	Основные проявления
Холедохолитиаз	Встречается у 10–20% пациентов с симптомной желчнокаменной болезнью; желчная колика, механическая желтуха, повышение холестатических ферментов
Острый холангит	Инфекция на фоне обструкции; классическая триада Шарко — лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье
Острый билиарный панкреатит	Вклинение камня в ампулу большого сосочка
Синдром Мириззи	Сдавление общего печёночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока
Доброкачественные стриктуры	Ятрогенные (после холецистэктомии), при хроническом панкреатите, первичном склерозирующем холангите
Кисты холедоха	Врождённые кистозные расширения протоков (классификация Тодани); повышают риск холангиокарциномы
Злокачественная обструкция	Холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы и большого сосочка; безболевая желтуха, пальпируемый увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье)

Стратификация риска холедохолитиаза:

Согласно рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE, 2019), высокий риск камней холедоха у пациента с желчнокаменной болезнью определяется при выявлении камня в протоке при УЗИ или томографии, при сочетании общего билирубина более 4 мг/дл (около 68 мкмоль/л) с расширением холедоха или при клинической картине острого холангита. В этих случаях оправдана лечебная ЭРХПГ. При промежуточном риске (изменения печёночных проб, расширение протока, возраст старше 55 лет) сначала выполняют ЭУС, МРХПГ или интраоперационную холангиографию, что позволяет избежать ненужных диагностических ЭРХПГ.

5. Лечение заболеваний холедоха

Камни холедоха: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией при ЭРХПГ; при крупных камнях — баллонная дилатация, механическая или контактная литотрипсия; альтернативой служит лапароскопическая ревизия протока во время холецистэктомии.
Холецистэктомия: после санации холедоха у пациентов с желчнокаменной болезнью рекомендуется удаление желчного пузыря для профилактики рецидива.
Острый холангит: антибактериальная терапия и срочная билиарная декомпрессия, сроки которой определяются тяжестью состояния.
Стриктуры и опухоли: эндоскопическое стентирование пластиковыми или металлическими стентами, чрескожное чреспечёночное дренирование, реконструктивные операции (гепатикоеюностомия) или радикальные резекции.

Ключевое клиническое положение: Общий желчный проток (холедох) — конечный отдел внепечёночных желчных путей длиной около 6–8 см, образующийся слиянием общего печёночного и пузырного протоков и открывающийся на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, обычно общим каналом с главным панкреатическим протоком под контролем сфинктера Одди. Классической верхней границей нормы диаметра считается 6 мм, хотя размер протока индивидуально вариабелен. Наиболее частая патология — холедохолитиаз, выявляемый у 10–20% пациентов с симптомной желчнокаменной болезнью и осложняющийся механической желтухой, холангитом и билиарным панкреатитом; холедох также сдавливается опухолями головки поджелудочной железы и может повреждаться при холецистэктомии. Для обследования используют УЗИ, МРХПГ и ЭУС, а ЭРХПГ применяется преимущественно с лечебной целью у пациентов высокого риска по критериям ASGE.