Операция Фрея

Операция Фрея — органосохраняющее хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите. Она сочетает местное иссечение («выкраивание») ткани головки поджелудочной железы с продольным вскрытием главного панкреатического протока в теле и хвосте и формированием продольного панкреатоеюноанастомоза — соединения железы с отключённой по Ру петлёй тощей кишки.

Операция одновременно удаляет воспалённую ткань головки, которую считают «водителем ритма» боли, и обеспечивает отток панкреатического сока из всей протоковой системы. Двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток и большая часть железы сохраняются. Методику предложили американские хирурги Ч. Фрей и Г. Смит в 1987 году как сочетание продольного дренирования протока (операции Партингтона — Рочелла) и резекции головки по Бегеру. Известна также гамбургская модификация с расширенным иссечением головки.

⚙️ Принцип метода

Боль при хроническом панкреатите во многом связана с повышением давления в протоках выше камней и стриктур (сужений), а также с воспалительной массой в головке железы, где проходят ветви протока, нервные сплетения, общий желчный проток и сосуды. Дренирование протока только в теле и хвосте не устраняет изменений в головке, а классическая панкреатодуоденальная резекция требует удаления двенадцатиперстной кишки и чаще даёт осложнения.

При операции Фрея ткань головки выкраивают со вскрытием протоков головки, крючковидного отростка и добавочного протока (Санторини), оставляя тонкий слой железы вдоль двенадцатиперстной кишки. В отличие от операции Бегера, железу не пересекают над воротной веной, что упрощает вмешательство. Затем вскрытый на всём протяжении проток и полость в головке соединяют единым анастомозом с петлёй тощей кишки.

✅ Показания

• Упорная боль при хроническом панкреатите, сохраняющаяся несмотря на консервативное или эндоскопическое лечение.
• Расширение главного панкреатического протока с камнями и стриктурами.
• Воспалительное увеличение головки, особенно в сочетании с расширением протока в теле и хвосте.
• Сдавление общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки воспалительной массой, псевдокисты головки.
• Повторные эндоскопические вмешательства без стойкого эффекта.

Нидерландское рандомизированное исследование ESCAPE (2020) показало, что у пациентов с хроническим панкреатитом и расширенным протоком ранняя операция даёт меньшую интенсивность боли и меньше вмешательств, чем стратегия «сначала эндоскопия». Поэтому вопрос о хирургии у подходящих пациентов стараются обсуждать раньше.

📋 Подготовка и ход операции

• Обследование: компьютерная томография с контрастом, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), при необходимости эндоскопическое УЗИ для оценки протока, головки, сосудов и исключения опухоли.
• Исключение рака: при подозрении на злокачественную опухоль головки выбирают панкреатодуоденальную резекцию.
• Подготовка: оценка питания, компенсация сахарного диабета, отказ от алкоголя и курения, заместительная ферментная терапия.
• Операция: лапаротомия, обнажение передней поверхности железы, продольное вскрытие протока, удаление камней, иссечение ткани головки, формирование петли тощей кишки по Ру и продольного анастомоза.
• После операции: контроль дренажей и амилазы в отделяемом, раннее восстановление питания, коррекция ферментной и сахароснижающей терапии.

🔬 Эффективность

В рандомизированных исследованиях операция Фрея обеспечивала такое же уменьшение боли и улучшение качества жизни, как операция Бегера, при меньшей частоте осложнений, а по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией — меньшую послеоперационную заболеваемость. В многоцентровом исследовании ChroPac (2017) органосохраняющие резекции головки и панкреатодуоденальная резекция не различались по качеству жизни в течение 2 лет.

Хирургия в целом даёт более стойкое облегчение, чем эндоскопическое дренирование протока, однако полностью боль уходит не у всех. Результат хуже при выраженной центральной сенсибилизации (повышенной чувствительности нервной системы к боли) и длительном приёме опиоидов.

⚠️ Ограничения и осложнения

• Подозрение на рак головки — показана панкреатодуоденальная резекция.
• Узкий проток без увеличения головки ограничивает эффект дренирования.
• Выраженная портальная гипертензия и тромбоз воротной вены повышают риск кровотечения.
• Продолжение употребления алкоголя и курение ухудшают отдалённые результаты.

Возможные осложнения

Миф

Операция на поджелудочной железе — последнее средство, к которому прибегают, когда всё остальное перепробовано.

Факт

У пациентов с расширенным протоком ранняя операция, по данным исследования ESCAPE, уменьшает боль лучше, чем многолетние повторные эндоскопические вмешательства. Затягивание с хирургией повышает риск того, что боль «закрепится» в нервной системе.