Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (ОПЕРАЦИЯ УИППЛА; PANCREATODUODENECTOMY; WHIPPLE PROCEDURE)

1. Определение

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) — хирургическое вмешательство, при котором единым блоком удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, дистальный отдел общего желчного протока, желчный пузырь и начальный отдел тощей кишки, а в классическом варианте также антральный отдел желудка. Операция является стандартом радикального лечения злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, а также применяется при ряде доброкачественных опухолей и при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки железы. После неё у большинства пациентов развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, требующая пожизненной заместительной ферментной терапии.

Первую двухэтапную резекцию головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки выполнил немецкий хирург Вальтер Кауш в 1912 году; американский хирург Аллен Уиппл в 1935 году описал серию таких операций и затем усовершенствовал методику, после чего вмешательство получило его имя.

2. Принцип метода

Головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка и терминальный отдел общего желчного протока имеют общее кровоснабжение из панкреатодуоденальных артерий, поэтому удалить опухоль этой зоны с достаточным отступом и регионарными лимфатическими узлами можно только единым блоком. Операция состоит из резекционного и реконструктивного этапов.

Варианты операции:

Классическая операция Уиппла: с резекцией антрального отдела желудка.
Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция: желудок и привратник сохраняются, пересекается начальный отдел двенадцатиперстной кишки; по онкологическим результатам сопоставима с классической.
Расширенные вмешательства: с резекцией и реконструкцией воротной или верхней брыжеечной вены при врастании опухоли.
Лапароскопическая и робот-ассистированная резекция: выполняются в отдельных специализированных центрах.

Реконструктивный этап включает три анастомоза:

панкреатоеюноанастомоз или панкреатогастроанастомоз (культя железы соединяется с тощей кишкой или желудком);
гепатикоеюноанастомоз (общий печёночный проток соединяется с тощей кишкой);
гастроеюно- или дуоденоеюноанастомоз для пассажа пищи.

3. Показания

Показание	Комментарий
Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы	Основное показание; при резектабельной и пограничной резектабельной опухоли, часто в сочетании с неоадъювантной и/или адъювантной химиотерапией
Опухоли периампулярной зоны	Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистальная холангиокарцинома, рак двенадцатиперстной кишки
Кистозные и нейроэндокринные опухоли головки	Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли с признаками высокого риска, муцинозные кистозные опухоли, нейроэндокринные опухоли
Хронический панкреатит	При воспалительном увеличении головки, сдавлении протоков и двенадцатиперстной кишки, особенно когда нельзя исключить опухоль; альтернативой служат органосохраняющие операции Бегера и Фрея
Травма	Тяжёлые повреждения головки железы и двенадцатиперстной кишки (редко)

4. Подготовка и проведение

Оценка резектабельности: компьютерная томография с внутривенным контрастированием по панкреатическому протоколу, при необходимости МРТ и эндоскопическое УЗИ с биопсией; определение онкомаркёра CA 19-9.
Механическая желтуха: при высоком билирубине, холангите или планируемой неоадъювантной терапии выполняется предоперационное дренирование желчных путей (стентирование).
Оценка операционного риска: функция сердца, лёгких, почек, нутритивный статус; при недостаточности питания — нутритивная поддержка до операции.
Ведение по протоколу ускоренного восстановления: ранняя активизация, раннее начало питания через рот, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Выполнение в центрах с большим объёмом операций: летальность и частота осложнений ниже в учреждениях, где такие вмешательства выполняются регулярно; это отражено в российских и зарубежных рекомендациях.

5. Эффективность

Панкреатодуоденальная резекция — единственный метод, дающий шанс на длительное выживание при раке головки поджелудочной железы, однако её результаты определяются стадией опухоли, радикальностью вмешательства (отсутствием опухолевых клеток по краю резекции) и проведением системной химиотерапии. При хроническом панкреатите операция в большинстве случаев уменьшает боль и устраняет сдавление желчного протока и двенадцатиперстной кишки; при отсутствии подозрения на опухоль сопоставимые результаты дают органосохраняющие операции.

Последствия для пищеварения:

После операции утрачивается часть секретирующей ткани, нарушается стимуляция секреции из-за удаления двенадцатиперстной кишки, а пища поступает в тощую кишку раньше, чем в неё попадают ферменты (асинхронность). Поэтому экзокринная недостаточность развивается у большинства пациентов, а потребность в ферментах обычно выше, чем при хроническом панкреатите. Российский консенсус по недостаточности после хирургического лечения рекомендует назначать ферменты рано, без ожидания лабораторного подтверждения, и при необходимости быстро увеличивать дозу. У части пациентов развивается или усугубляется сахарный диабет, поэтому необходим контроль уровня глюкозы.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Характеристика
Послеоперационный панкреатический свищ	Наиболее частое и значимое осложнение, связанное с несостоятельностью панкреатического анастомоза; степени тяжести определяются по классификации Международной группы по изучению хирургии поджелудочной железы (ISGPS)
Замедленное опорожнение желудка	Тошнота, рвота, невозможность принимать пищу; может потребовать длительного зондового питания
Послеоперационное кровотечение	Раннее и позднее, в том числе из аррозированных сосудов при свище
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза, абсцессы, холангит	Требуют дренирования и антибактериальной терапии
Отдалённые последствия	Экзокринная недостаточность, сахарный диабет, потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов, железа и витамина B12, стриктура анастомозов, пептические язвы анастомоза

Операция противопоказана при отдалённых метастазах, при местнораспространённой опухоли с обширным вовлечением артерий (нерезектабельность), а также при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, делающих риск вмешательства неприемлемым.

Ключевое клиническое положение: Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) — сложное вмешательство с удалением головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и терминального отдела желчного протока, которое служит стандартом радикального лечения опухолей головки железы и периампулярной зоны и одним из вариантов хирургического лечения хронического панкреатита. Её выполнение в центрах с большим опытом снижает летальность и частоту осложнений, ведущим из которых является панкреатический свищ. После операции почти всегда развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, поэтому ферментные препараты назначают рано, в достаточной дозе и пожизненно, а пациентам необходимы контроль уровня глюкозы, нутритивного статуса и витаминов.