Орнитин (Гепа-Мерц; Орнилатекс)

ОРНИТИН (ГЕПА-МЕРЦ; ОРНИЛАТЕКС; L-ORNITHINE L-ASPARTATE)

1. Определение

Орнитин в виде соли L-орнитина-L-аспартата (LOLA) — гипоаммониемическое средство, снижающее повышенную концентрацию аммиака в крови за счёт усиления его обезвреживания в печени и скелетных мышцах. Основное показание — печёночная энцефалопатия и гипераммониемия при острых и хронических заболеваниях печени, прежде всего при циррозе. Выпускается в виде гранулята для приготовления раствора для приёма внутрь (3 г в пакетике) и концентрата для приготовления раствора для инфузий (5 г в ампуле 10 мл) под торговыми наименованиями Гепа-Мерц, Орнилатекс и другими.

В отличие от большинства средств, которые в отечественной практике относят к гепатопротекторам, орнитин имеет конкретное патогенетическое показание с доказательствами из рандомизированных исследований: при явной печёночной энцефалопатии он рассматривается как дополнение к стандартной терапии лактулозой и рифаксимином. К «защите» печени при жировой болезни или после употребления алкоголя этот препарат прямого отношения не имеет.

2. Механизм действия

Активация орнитинового цикла (синтеза мочевины):

Аммиак, образующийся в кишечнике при расщеплении белка бактериями, в норме обезвреживается в перипортальных гепатоцитах путём синтеза мочевины. L-орнитин служит промежуточным субстратом этого цикла и активатором карбамоилфосфатсинтетазы — ключевого фермента, запускающего связывание аммиака. Введение орнитина усиливает образование мочевины, которая затем выводится почками.

Синтез глутамина:

L-аспартат, а также образующийся из орнитина глутамат используются глутаминсинтетазой перивенозных гепатоцитов и скелетных мышц для связывания аммиака в глутамин. При циррозе, когда синтез мочевины в печени снижен, а кровь в обход гепатоцитов поступает по портосистемным шунтам, мышечная ткань становится важным местом обезвреживания аммиака, и этот путь приобретает особое значение.

Клинический эффект:

Снижение концентрации аммиака уменьшает его токсическое действие на астроциты головного мозга, отёк астроцитов и нарушение нейромедиаторной передачи, лежащие в основе печёночной энцефалопатии. Клинически это проявляется улучшением психического статуса, внимания и скорости психомоторных реакций.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

По данным метаанализов рандомизированных исследований, при явной печёночной энцефалопатии орнитин улучшает её течение по сравнению с плацебо. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) допускает внутривенный L-орнитин-L-аспартат как дополнительное средство у пациентов, не отвечающих на стандартное лечение. Основой терапии остаются устранение провоцирующих факторов (кровотечение, инфекция, запор, нарушения электролитного баланса, приём седативных средств), лактулоза и рифаксимин.

5. Способ применения и дозирование

Стандартные схемы дозирования (по инструкциям Гепа-Мерц):

• Гранулят: содержимое 1–2 пакетиков (3–6 г) растворяют в 200 мл жидкости и принимают 3 раза в день после еды. Длительность курса зависит от тяжести состояния.

• Внутривенная инфузия: до 4 ампул (20 г) в сутки, растворённых в 500 мл инфузионного раствора; при печёночной энцефалопатии в зависимости от тяжести — до 8 ампул (40 г) в сутки.

• Скорость введения: не более 5 г в час; в 500 мл инфузионного раствора растворяют не более 6 ампул. При появлении тошноты или рвоты скорость инфузии уменьшают.

• Дети: применение не рекомендуется в связи с недостаточностью данных.

6. Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

• Тяжёлая почечная недостаточность (концентрация креатинина в сыворотке выше 3 мг/100 мл).

• Период грудного вскармливания.

Применение с осторожностью:

• Беременность: применение возможно только по строгим показаниям, так как данных о безопасности недостаточно.

• Нарушение толерантности к фруктозе и сахарный диабет: гранулят содержит фруктозу (около 1,1 г в пакетике) и подсластители.

7. Побочные эффекты

Пациентам с печёночной энцефалопатией следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и работе с механизмами: ограничения связаны не с препаратом, а с самим заболеванием, снижающим скорость реакций.

8. Лекарственное взаимодействие

• Клинически значимые взаимодействия: в инструкциях не описаны.

• Лактулоза и рифаксимин: применяются совместно с орнитином как основа лечения печёночной энцефалопатии; орнитин выступает дополнением, а не заменой этих средств.

• Инфузионные растворы: концентрат разводят стандартными инфузионными растворами в соответствии с инструкцией; смешивать его с другими препаратами в одной ёмкости без подтверждённой совместимости не следует.

Ключевое клиническое положение: Орнитин (L-орнитин-L-аспартат; Гепа-Мерц, Орнилатекс) — гипоаммониемическое средство, усиливающее обезвреживание аммиака через синтез мочевины в печени и синтез глутамина в печени и мышцах. Его показание конкретно: печёночная энцефалопатия и гипераммониемия при заболеваниях печени, прежде всего при циррозе. Метаанализы показывают улучшение течения явной энцефалопатии по сравнению с плацебо, а европейские рекомендации допускают внутривенный препарат как дополнение к лактулозе и рифаксимину, но не как их замену; обязательным остаётся поиск и устранение провоцирующих факторов. Препарат хорошо переносится, основные нежелательные явления — тошнота и рвота, зависящие от скорости инфузии (не более 5 г в час). Противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности и в период грудного вскармливания. Назначение орнитина «для защиты печени» при жировой болезни, после праздников или на фоне приёма других лекарств не имеет доказательного обоснования.