Острый билиарный панкреатит

ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ЖЕЛЧНОКАМЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ; ACUTE BILIARY PANCREATITIS)

1. Определение

Острый билиарный панкреатит представляет собой острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, причиной которого являются желчные камни, микролитиаз или билиарный сладж, вызывающие преходящую или стойкую обструкцию в области большого дуоденального сосочка. Это одна из наиболее частых форм острого панкреатита: по данным Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG), на желчные камни приходится около 40–70% всех случаев заболевания. Течение варьирует от лёгкого интерстициального отёка железы до тяжёлого некротизирующего панкреатита с полиорганной недостаточностью. Особенности билиарной формы определяют тактику лечения: при сопутствующем холангите показана ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией, а после разрешения лёгкого панкреатита — холецистэктомия для предотвращения рецидивов.

2. Этиология и патогенез

Мелкие камни и сладж, мигрирующие из желчного пузыря в общий желчный проток, задерживаются в ампуле большого дуоденального сосочка. Это вызывает повышение давления в панкреатическом протоке, нарушение оттока панкреатического секрета и, по одной из теорий, рефлюкс желчи в панкреатический проток через общий канал. Внутриклеточная преждевременная активация трипсиногена и других проферментов в ацинарных клетках запускает аутолиз ткани железы, локальное воспаление и системный воспалительный ответ.

• Факторы риска: желчнокаменная болезнь, особенно мелкие множественные камни; женский пол; ожирение; быстрое снижение массы тела; беременность; пожилой возраст.

• Микролитиаз и сладж: могут быть причиной панкреатита, ранее расценённого как идиопатический; для их выявления применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование.

3. Клиническая картина

• Боль: острая интенсивная боль в эпигастрии, нередко опоясывающего характера с иррадиацией в спину, часто после обильной, жирной пищи.

• Диспепсические проявления: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения.

• Признаки билиарной обструкции: желтуха, тёмная моча, при холангите — лихорадка с ознобом (триада Шарко).

• Объективно: вздутие и болезненность в эпигастрии, парез кишечника; при тяжёлом течении — тахикардия, гипотензия, одышка, олигурия.

Согласно пересмотренной Атлантской классификации (2012), выделяют лёгкий панкреатит без органной недостаточности и местных осложнений, среднетяжёлый — с транзиторной органной недостаточностью (до 48 часов) и/или местными осложнениями, и тяжёлый — с персистирующей органной недостаточностью более 48 часов.

4. Диагностика

• Диагностические критерии острого панкреатита: наличие двух из трёх признаков — характерная боль в животе, повышение активности липазы и/или амилазы сыворотки более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, характерные изменения при визуализации. Липаза предпочтительнее амилазы.

• Ультразвуковое исследование брюшной полости: рекомендуется всем пациентам с острым панкреатитом для выявления камней желчного пузыря и расширения желчных протоков; при неинформативном первом исследовании его повторяют.

• Биохимические маркеры билиарной этиологии: повышение АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в первые сутки.

• МРХПГ и эндоскопическое УЗИ: применяются при подозрении на холедохолитиаз без холангита, чтобы избежать диагностической ЭРХПГ.

• КТ с контрастированием: не требуется рутинно; показана при неясном диагнозе или отсутствии улучшения через 48–72 часа для выявления некроза и местных осложнений.

5. Лечение

• Инфузионная терапия: умеренная инфузия изотонических кристаллоидов (предпочтителен раствор Рингера лактата) с повторной оценкой волемического статуса; избыточная инфузия ухудшает исходы.

• Обезболивание и питание: адекватная анальгезия; при лёгком панкреатите раннее пероральное питание в течение 24–48 часов при переносимости; при тяжёлом — энтеральное питание предпочтительнее парентерального.

• Антибиотики: профилактическое назначение при тяжёлом панкреатите не рекомендуется; антибактериальная терапия показана при холангите и инфицированном некрозе.

• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией: в течение 24 часов при сопутствующем холангите; при билиарном панкреатите без холангита и стойкой обструкции ранняя ЭРХПГ не имеет преимуществ перед консервативной терапией.

• Холецистэктомия: при лёгком билиарном панкреатите рекомендуется в ту же госпитализацию; отсрочка операции связана с повторными билиарными событиями и рецидивами панкреатита. При некротизирующем панкреатите холецистэктомию откладывают до стихания воспаления и разрешения жидкостных скоплений.

• Пациенты с высоким операционным риском: в качестве альтернативы холецистэктомии может рассматриваться эндоскопическая папиллосфинктеротомия для снижения риска рецидива панкреатита.

6. Осложнения и прогноз

Местные осложнения включают острые перипанкреатические жидкостные скопления, острый некротический процесс, псевдокисты и отграниченный некроз, инфицирование некроза, тромбоз селезёночной и воротной вен, псевдоаневризмы. Системные осложнения — органная недостаточность (дыхательная, почечная, сердечно-сосудистая) и обострение сопутствующих заболеваний. Большинство пациентов с лёгкой формой выздоравливают в течение недели; летальность определяется прежде всего персистирующей органной недостаточностью и инфицированным некрозом. Без устранения причины, то есть без холецистэктомии, сохраняется высокий риск повторных атак панкреатита, холецистита и холангита.

Ключевое клиническое положение: Острый билиарный панкреатит является одной из ведущих форм острого панкреатита и вызывается миграцией желчных камней или сладжа с обструкцией в области большого дуоденального сосочка. Диагноз острого панкреатита ставится при наличии двух из трёх критериев (характерная боль, повышение липазы или амилазы более чем в 3 раза, данные визуализации), а билиарную этиологию подтверждают ультразвуковым исследованием, биохимическими маркерами холестаза, при необходимости — МРХПГ или эндоскопическим УЗИ. Лечение основано на умеренной инфузионной терапии, обезболивании и раннем питании; ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией выполняется в первые 24 часа при сопутствующем холангите, но не рутинно. Ключевая мера вторичной профилактики — холецистэктомия в ту же госпитализацию при лёгком течении и отсроченная — при некротизирующем панкреатите, поскольку без неё высок риск рецидивов.