Острый интерстициальный нефрит

ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ACUTE INTERSTITIAL NEPHRITIS)

1. Определение

Острый интерстициальный нефрит (острый тубулоинтерстициальный нефрит) представляет собой иммуноопосредованное воспалительное поражение интерстициальной ткани и канальцев почек, проявляющееся острым повреждением почек. Морфологически заболевание характеризуется отёком интерстиция и его инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, нередко эозинофилами, а также воспалением канальцевого эпителия (тубулитом) при относительной сохранности клубочков и сосудов. Наиболее частой причиной являются лекарственные препараты, вызывающие реакцию гиперчувствительности, не зависящую от дозы.

Острый интерстициальный нефрит выявляется у заметной доли пациентов, которым проводится биопсия почки по поводу острого повреждения почек неясного генеза. Среди лекарственных причин ведущее место занимают антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы протонной помпы. Поскольку функция почек при своевременной отмене виновного препарата обычно восстанавливается, а при запоздалой диагностике возможен переход в хроническую болезнь почек, раннее распознавание заболевания имеет важное практическое значение.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры
Лекарственные препараты (большинство случаев)	Бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламиды, рифампицин; НПВС; ингибиторы протонной помпы; аллопуринол; диуретики; ингибиторы иммунных контрольных точек
Инфекции	Бактериальные (стрептококки, легионеллы и др.), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, хантавирусы), лептоспироз
Системные и аутоиммунные заболевания	Саркоидоз, синдром Шегрена, системная красная волчанка, IgG4-связанная болезнь
Синдром TINU	Тубулоинтерстициальный нефрит в сочетании с увеитом
Идиопатический	Причина не установлена

Лекарственный интерстициальный нефрит является идиосинкразической реакцией: препарат или его метаболит выступает гаптеном либо имитирует собственные антигены канальцевой базальной мембраны, что запускает Т-клеточный иммунный ответ. Реакция может развиться в любой момент лечения и не зависит от дозы. При повторном назначении того же или родственного препарата возможен рецидив.

Особенности при приёме НПВС и ИПП:

Интерстициальный нефрит на фоне НПВС может развиваться через месяцы лечения и нередко сочетается с нефротическим синдромом (болезнь минимальных изменений). Нефрит, связанный с ИПП, отличается поздним началом (недели и месяцы после начала приёма) и редким наличием системных признаков гиперчувствительности, что затрудняет его распознавание. Его следует отличать от ассоциации длительного приёма ИПП с хронической болезнью почек, установленной в наблюдательных исследованиях, причинность которой остаётся предметом обсуждения.

3. Клиническая картина

Признаки острого повреждения почек: Повышение креатинина, нередко выявляемое случайно; олигурия встречается не всегда.
Системные проявления гиперчувствительности: Лихорадка, кожная сыпь, артралгии; классическая триада «лихорадка, сыпь, эозинофилия» наблюдается лишь у меньшинства пациентов, особенно редко — при нефрите, вызванном НПВС и ИПП.
Неспецифические симптомы: Слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в пояснице.

4. Диагностика

Метод	Типичные находки
Биохимический анализ крови	Нарастание креатинина и мочевины; возможны электролитные нарушения и канальцевый ацидоз
Клинический анализ крови	Эозинофилия (непостоянно)
Общий анализ мочи	Стерильная лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, микрогематурия, умеренная протеинурия канальцевого типа
Эозинофилы в моче	Низкая чувствительность и специфичность; для подтверждения диагноза не рекомендуются
УЗИ почек	Нормальные или увеличенные почки; исключение обструкции
Биопсия почки	Золотой стандарт: интерстициальный инфильтрат, отёк, тубулит; оценка выраженности фиброза для прогноза

Дифференциальная диагностика проводится с острым канальцевым некрозом, преренальным повреждением почек, гломерулонефритами, васкулитами, атероэмболической болезнью почек и постренальной обструкцией. Ключевым элементом диагностики является тщательный лекарственный анамнез с учётом препаратов, принимаемых длительно и без рецепта.

5. Лечение

Отмена причинного препарата: Основная и первоочередная мера; при инфекционной причине — лечение инфекции, при системном заболевании — терапия основного процесса.
Глюкокортикоиды: Применяются при отсутствии улучшения после отмены препарата; по данным наблюдательных исследований, раннее начало терапии ассоциировано с лучшим восстановлением функции почек, однако рандомизированные доказательства ограничены.
Поддерживающая терапия: Коррекция водно-электролитного баланса, отказ от нефротоксичных препаратов, при тяжёлом повреждении почек — заместительная почечная терапия.
Профилактика рецидива: Внесение препарата в медицинскую документацию как вызвавшего реакцию и исключение повторного назначения; осторожность с препаратами того же класса.

6. Осложнения и прогноз

У большинства пациентов после отмены причинного препарата функция почек восстанавливается полностью или частично. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются длительное воздействие препарата до постановки диагноза, поздняя отмена и выраженный интерстициальный фиброз в биоптате. У части пациентов формируется хроническая болезнь почек, в тяжёлых случаях острое повреждение почек требует диализа.

Ключевое клиническое положение: Острый интерстициальный нефрит — иммуноопосредованное воспаление интерстиция и канальцев почек, проявляющееся острым повреждением почек и чаще всего вызванное лекарственными препаратами: антибиотиками, НПВС и ингибиторами протонной помпы. Реакция идиосинкразическая, не зависит от дозы и может развиться в любой момент лечения. Классическая триада «лихорадка, сыпь, эозинофилия» встречается редко, особенно при нефрите на фоне ИПП и НПВС, поэтому решающее значение имеют лекарственный анамнез, анализ мочи (стерильная лейкоцитурия) и при необходимости биопсия почки. Основа лечения — немедленная отмена причинного препарата; при отсутствии улучшения рассматривается терапия глюкокортикоидами.