Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ)

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — особый вариант острого миелоидного лейкоза, при котором в костном мозге накапливаются промиелоциты — клетки, застывшие на промежуточной стадии созревания гранулоцитов. Его главная опасность — тяжёлое нарушение свёртывания крови, способное за часы привести к смертельному кровотечению.

ОПЛ составляет около одной десятой случаев острого миелоидного лейкоза у взрослых и чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Парадоксально, но при своевременном лечении это один из самых излечимых видов лейкоза: большинство пациентов, переживших первые дни болезни, выздоравливают.

🔬 Причина и механизм

Почти у всех пациентов в опухолевых клетках есть транслокация t(15;17) — обмен участками 15-й и 17-й хромосом. В результате образуется слитный ген PML-RARA. Его продукт нарушает работу рецептора ретиноевой кислоты (производного витамина A), который необходим для созревания клеток, и промиелоциты перестают дифференцироваться.

Гранулы промиелоцитов содержат вещества, запускающие свёртывание крови и растворение сгустков. Когда опухолевые клетки разрушаются, развивается коагулопатия: синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) в сочетании с усиленным фибринолизом. У человека одновременно возникают кровотечения и тромбозы.

🩺 Проявления

• Синяки, точечные кровоизлияния, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения.
• Обильные менструации, кровотечения из мест уколов.
• Кровоизлияния в мозг и лёгкие — главная причина ранней гибели.
• Слабость и бледность из-за анемии, лихорадка и инфекции.
• Реже — тромбозы вен и артерий.

🧪 Диагностика

В анализах крови обычно находят снижение тромбоцитов и фибриногена, удлинение протромбинового времени, высокий D-димер, а в мазке — атипичные промиелоциты с обилием гранул и палочками Ауэра. Диагноз подтверждают выявлением PML-RARA методом ПЦР или транслокации t(15;17) цитогенетическими методами в крови или костном мозге.

Особенность ОПЛ в том, что лечение начинают сразу при обоснованном подозрении, не дожидаясь генетического подтверждения. Каждый час промедления увеличивает риск смертельного кровотечения.

💊 Лечение

Основа лечения — третиноин (полностью транс-ретиноевая кислота, ATRA). Он снимает блок созревания, и промиелоциты превращаются в зрелые клетки. В зависимости от группы риска его сочетают с триоксидом мышьяка или с химиотерапией антрациклинами. Одновременно восполняют тромбоциты и фибриноген переливанием компонентов крови. Препараты приведены в ознакомительных целях.

Группу риска определяют по числу лейкоцитов и тромбоцитов при диагнозе: при лейкоцитах выше 10 × 10⁹/л болезнь относят к высокому риску, и лечение усиливают. После достижения ремиссии регулярно проверяют PML-RARA методом ПЦР, чтобы вовремя заметить молекулярный рецидив. Поздние рецидивы при ОПЛ редки, а большинство вылеченных пациентов ведут обычную жизнь.

⚠️ Особые осложнения лечения

• Дифференцировочный синдром: лихорадка, одышка, отёки, прибавка веса, жидкость в лёгких и снижение давления; лечится дексаметазоном.
• Удлинение интервала QT на электрокардиограмме и нарушения ритма при лечении триоксидом мышьяка.
• Головная боль и повышение внутричерепного давления на фоне третиноина.
• Сухость кожи и слизистых, изменения печёночных проб.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

ОПЛ у беременной — неотложное состояние: беременность сама по себе повышает свёртываемость крови и риск кровотечения в родах. Лечение откладывать нельзя, но выбор препаратов зависит от срока. Третиноин — ретиноид и в первом триместре вызывает тяжёлые пороки развития. Триоксид мышьяка высоко тератогенен и противопоказан на всём протяжении беременности.

Если ОПЛ выявлен в первом триместре, международный консенсус по опухолям крови у беременных рекомендует обсудить прерывание беременности перед лечением. Во втором и третьем триместрах применяют третиноин, как правило, в сочетании с антрациклином. Инструкция третиноина при этом относит беременность к противопоказаниям, поэтому такое применение — решение консилиума по жизненным показаниям.

На фоне третиноина у плода описаны нарушения сердечного ритма, поэтому состояние плода контролируют. Роды проводят в стационаре с запасом компонентов крови. Во время лечения грудное вскармливание противопоказано, а после него нужна надёжная контрацепция: по инструкции третиноина — в течение месяца после окончания приёма.

⚖️ Спорные вопросы

Единой тактики для первого триместра нет. Если женщина отказывается от прерывания, в отдельных случаях начинают химиотерапию без третиноина и добавляют его после завершения органогенеза, однако данные о таком подходе ограничены описаниями случаев. В небеременной практике схема третиноин плюс триоксид мышьяка стала стандартом для больных невысокого риска, но у беременных она неприменима.