Парентеральное питание

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (PARENTERAL NUTRITION)

1. Определение

Парентеральное питание — вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии, электролиты, витамины и микроэлементы) вводятся непосредственно в кровеносное русло, минуя желудочно-кишечный тракт. Оно может быть полным, когда покрывает всю потребность в энергии и белке, или частичным, дополняющим недостаточное энтеральное питание. Парентеральное питание применяют, когда питание через рот или зонд невозможно, противопоказано или не обеспечивает потребностей пациента. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита оно рассматривается как резервный путь: его используют только при непереносимости или невозможности энтерального питания, поскольку оно сопряжено с большим числом инфекционных и метаболических осложнений.

2. Принцип метода

Питательные растворы вводятся в вену, и питательные вещества поступают непосредственно в системный кровоток, откуда используются тканями. Поскольку кишечник при этом не задействован, парентеральное питание позволяет обеспечить потребности организма даже при полной утрате функции желудочно-кишечного тракта, но не поддерживает трофику и барьерную функцию слизистой кишечника.

В клинической практике широко используются готовые многокамерные контейнеры («всё в одном»), в которых растворы глюкозы, аминокислот и жиров хранятся раздельно и смешиваются перед введением, а также индивидуально составляемые смеси в аптеках стационаров.

3. Показания

• Кишечная недостаточность: синдром короткой кишки, тяжёлые нарушения моторики, хроническая псевдообструкция, высокие свищи тонкой кишки, обширное поражение слизистой.

• Невозможность или противопоказания к энтеральному питанию: механическая кишечная непроходимость, ишемия кишечника, тяжёлое кровотечение, неукротимая рвота.

• Недостаточность энтерального питания: если в течение нескольких дней энтерально не удаётся обеспечить потребности, добавляют частичное парентеральное питание.

• Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита: только при непереносимости энтерального питания или его невозможности (например, при длительном парезе кишечника, абдоминальном компартмент-синдроме, свищах).

• Критические состояния: по рекомендациям ESPEN при противопоказаниях к питанию через рот и энтеральному питанию парентеральное питание начинают в течение 3–7 суток, а у пациентов с выраженной исходной недостаточностью питания — раньше.

• Онкологические заболевания: при тяжёлом мукозите, кишечной непроходимости и других состояниях, не позволяющих питаться энтерально.

4. Подготовка и проведение

• Оценка нутритивного статуса и потребностей: масса тела, динамика её изменения, объём потребляемой пищи, расчёт потребности в энергии (при возможности — по непрямой калориметрии) и белке.

• Сосудистый доступ: растворы высокой осмолярности вводятся через центральный венозный катетер или периферически вводимый центральный катетер; через периферическую вену допустимо вводить только растворы с низкой осмолярностью (по рекомендациям ESPEN — не выше 850 мОсм/л) и на короткий срок.

• Асептика: строгие правила ухода за катетером и подключения систем; для питания желательно выделять отдельный просвет катетера.

• Постепенное начало: у истощённых пациентов калорийность наращивают медленно, с назначением тиамина и контролем фосфора, калия и магния для профилактики рефидинг-синдрома.

• Мониторинг: глюкоза крови (в начале — несколько раз в сутки), электролиты, функция почек и печени, триглицериды, водный баланс, масса тела.

• Переход на энтеральное питание: при восстановлении функции кишечника объём парентерального питания постепенно уменьшают по мере увеличения энтерального.

5. Эффективность

При кишечной недостаточности парентеральное питание может быть жизнеобеспечивающим методом; пациенты с хронической кишечной недостаточностью годами получают его в домашних условиях. В ситуациях, когда кишечник функционирует, энтеральное питание имеет преимущество: при тяжёлом остром панкреатите по сравнению с ним парентеральное питание связано с большей частотой инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Поэтому парентеральное питание не является методом первого выбора при сохранной функции кишечника, но при обоснованных показаниях позволяет предотвратить и корригировать недостаточность питания.

6. Ограничения и осложнения

При гипертриглицеридемии, в том числе если она стала причиной панкреатита, введение жировых эмульсий проводят с осторожностью под контролем уровня триглицеридов. Парентеральное питание — дорогостоящий метод, требующий подготовленного персонала и лабораторного контроля.

---

Ключевое клиническое положение: Парентеральное питание — внутривенное введение глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий, электролитов, витаминов и микроэлементов — применяется, когда питание через рот и энтеральное питание невозможны, противопоказаны или недостаточны. Оно жизненно необходимо при кишечной недостаточности, однако при сохранной функции кишечника уступает энтеральному питанию по частоте инфекционных и метаболических осложнений. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита парентеральное питание является резервным путём и используется лишь при непереносимости или невозможности питания через зонд. Безопасность метода обеспечивают правильный выбор сосудистого доступа, строгая асептика, постепенное наращивание калорийности у истощённых пациентов и регулярный лабораторный контроль.