Печень

ПЕЧЕНЬ (HEPAR)

1. Определение

Печень представляет собой крупнейшую железу организма, выполняющую более 500 жизненно важных функций, включая детоксикацию, синтез белков, участие в пищеварении, метаболизм углеводов, жиров и белков, а также хранение витаминов и минералов. Это единственный орган человека, обладающий уникальной способностью к регенерации — восстановлению утраченной ткани даже при значительных повреждениях (до 70–75% объема). Печень играет центральную роль в поддержании гомеостаза, обеспечивая непрерывную внутреннюю среду организма.

2. Анатомическое строение

Топография:

Печень располагается в правом подреберье, занимая значительную часть брюшной полости. Верхняя граница прилежит к диафрагме (на уровне V–VI ребер), нижняя — к желудку, двенадцатиперстной кишке, правой почке и надпочечнику, ободочной кишке. Масса печени у взрослого составляет 1,2–1,5 кг.

Доли печени:

• Правая доля (крупнейшая, до 80% объема печени)

• Левая доля

• Хвостатая доля

• Квадратная доля

Функциональные сегменты:

Печень разделена на 8 сегментов по системе Квино (три печеночные вены, воротная вена и печеночная артерия). Каждый сегмент имеет собственную сосудистую и желчную ветвь.

Строение печеночной дольки:

Основной структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька (1–2 мм в диаметре). Долька состоит из печеночных балок (ряды гепатоцитов), разделенных синусоидами. Между гепатоцитами расположены желчные капилляры (канальцы), собирающие желчь. В центре дольки проходит центральная вена, а по периферии — триада (междольковые вена, артерия и желчный проток). Между печеночными дольками имеются портальные тракты с триадами.

Кровоснабжение печени:

Печень получает кровь из двух источников: печеночная артерия (25–30% кровотока) обеспечивает кислородное питание; воротная вена (70–75% кровотока) приносит кровь от желудочно-кишечного тракта и селезенки. Общий печеночный кровоток составляет 1,5 л/мин. Кровь оттекает по печеночным венам (правая, средняя, левая) в нижнюю полую вену.

3. Желчевыводящие пути

Внутрипеченочные желчные протоки:

• Междольковые желчные протоки, собирающие желчь от гепатоцитов

• Сегментарные протоки (2–3 мм)

• Долевые протоки (правая и левая)

Внепеченочные желчные протоки:

• Общий печеночный проток (образуется слиянием правого и левого долевых протоков)

• Пузырный проток (от желчного пузыря)

• Общий желчный проток (образуется слиянием общего печеночного и пузырного протоков)

• Фатеров сосочек (открывается в двенадцатиперстную кишку)

Желчный пузырь:

Резервуар для хранения и концентрирования желчи (вместимость 30–50 мл). Расположен на нижней поверхности печени. Регулирует поступление желчи в кишечник.

4. Физиология печени

Метаболическая функция:

• Углеводный обмен: синтез и распад гликогена (гликогенез, гликогенолиз), глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, лактата, глицерина), регуляция уровня глюкозы в крови (поддержание стабильной концентрации 3,3–5,5 ммоль/л)

• Жировой обмен: синтез жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов и холестерина; окисление жирных кислот; образование кетоновых тел; синтез липопротеинов

• Белковый обмен: синтез альбумина, глобулинов, факторов свертывания (II, VII, IX, X), антитромбина III, транспортных белков (трансферрин, церулоплазмин, тироксинсвязывающий глобулин); дезаминирование аминокислот (образование мочевины); синтез креатинина

Детоксикационная функция:

• Обезвреживание токсических веществ (алкоголь, лекарства, продукты обмена)

• Превращение аммиака в мочевину (цикл мочевины Кребса-Гензелейта)

• Метаболизм ксенобиотиков (I фаза — окисление, гидролиз, восстановление; II фаза — конъюгация с глюкуроновой, серной кислотами, глутатионом)

• Инактивация гормонов (эстрогенов, кортикостероидов, альдостерона, инсулина, глюкагона, тиреоидных гормонов)

Желчеобразовательная функция:

• Образование желчи (0,5–1,0 л/сут)

• Эмульгирование жиров (желчные кислоты)

• Активация липазы

• Всасывание жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) и холестерина

• Выведение холестерина, билирубина, токсинов и лекарств

Хранительная функция:

• Депо гликогена (до 100 г)

• Депо витаминов (А, D, Е, К, B12)

• Депо железа (ферритин)

• Депо меди (церулоплазмин)

• Депо крови (до 500 мл)

Иммунологическая функция:

• Синтез белков острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген, гаптоглобин, ферритин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин, сывороточный амилоид А)

• Купферовские клетки (макрофаги печени) фагоцитируют бактерии и старые эритроциты

• Продукция компонентов комплемента и интерлейкинов (IL-1β, IL-6, TNF-α)

• Регуляция иммунного ответа через продукцию цитокинов и участие в местном воспалении

5. Основные заболевания печени

6. Лабораторная диагностика

Печеночные ферменты (маркеры цитолиза):

• АЛТ (аланинаминотрансфераза) — маркер цитолиза гепатоцитов, повышен при повреждении клеток печени (гепатит, цирроз, токсическое поражение)

• АСТ (аспартатаминотрансфераза) — маркер повреждения миокарда и печени, повышение указывает на цитолиз, некроз, опухоли

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) — маркер холестаза, повышена при застое желчи, костных заболеваниях

• ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) — маркер холестаза и алкогольного поражения печени

• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — неспецифический маркер повреждения клеток (печень, сердце, мышцы, легкие, почки)

Маркеры холестаза:

• Билирубин общий, прямой и непрямой (характер повышения — при гепатоцеллюлярном поражении и холестазе, дифференциация между повреждением печени и обструкцией желчевыводящих путей)

• Желчные кислоты (повышение при холестазе, внутрипеченочном и внепеченочном)

• Холестерин (повышение при холестазе, застое желчи)

Синтетическая функция печени:

• Альбумин — снижение (при печеночной недостаточности, снижении синтеза, циррозе, хронических заболеваниях)

• Факторы свертывания (II, VII, IX, X) — снижение (при печеночной недостаточности, дефиците витамина К)

• Протромбиновое время — удлинение (при печеночной недостаточности, дефиците факторов свертывания)

• Аммиак — повышение (при печеночной недостаточности, циррозе, портосистемном шунтировании, накоплении токсических продуктов)

Серологические маркеры:

• Антитела к вирусам гепатита (Anti-HAV, Anti-HBc, HBsAg, Anti-HCV)

• Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к микросомам печени и почек (LKM) — для диагностики аутоиммунного гепатита

• Антимитохондриальные антитела (AMA) — для диагностики первичного билиарного цирроза

Маркеры опухолей:

• АФП (альфа-фетопротеин) — повышение при гепатоцеллюлярной карциноме, тератомах, беременности

• РЭА (раково-эмбриональный антиген) — повышение при метастазах в печень, колоректальном раке

7. Инструментальная диагностика

• УЗИ печени и желчевыводящих путей

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) с контрастированием

• Эластометрия (фибросканирование) для оценки степени фиброза

• Биопсия печени (гистологическое исследование) для верификации диагноза

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для оценки состояния желчевыводящих путей

• Радионуклидная сцинтиграфия (оценка функции гепатоцитов)

8. Принципы лечения

• Этиотропная терапия (противовирусная — интерфероны, противовирусные препараты прямого действия; отказ от алкоголя; отмена гепатотоксичных препаратов)

• Патогенетическая терапия (гепатопротекторы, антиоксиданты, урсодезоксихолевая кислота при холестазе, противовоспалительная терапия)

• Симптоматическая терапия (антигистаминные при зуде, диуретики при отеках и асците, лактулоза при печеночной энцефалопатии)

• Хирургическое лечение (трансплантация печени, резекция, эндоскопические методы при портальной гипертензии)

Ключевое клиническое положение: Печень является ключевым органом метаболизма, детоксикации и синтеза, обеспечивающим гомеостаз всего организма. Благодаря уникальной способности к регенерации печень может восстанавливаться даже при значительных повреждениях (до 70–75% объема). Поражение печени (гепатиты, цирроз, жировая болезнь) приводит к тяжелым системным нарушениям и требует комплексного подхода к лечению, включающего этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Регулярный контроль печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ), билирубина, альбумина, факторов свертывания и аммиака имеет критическое значение для ранней диагностики и мониторинга. Профилактика заболеваний печени включает отказ от алкоголя, вакцинацию против гепатитов, рациональное питание, контроль массы тела и регулярное медицинское наблюдение.