Пенетрация язвы

ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ (пенетрирующая язва; PENETRATING PEPTIC ULCER)

1. Определение

Пенетрация язвы представляет собой осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором язвенный дефект разрушает все слои стенки органа и распространяется в ткань прилежащего органа или структуры, предварительно спаянной со стенкой воспалительным инфильтратом и фиброзными сращениями. В отличие от перфорации, при пенетрации содержимое желудка или кишки не поступает в свободную брюшную полость: дном язвы становится ткань соседнего органа.

Пенетрация относится к основным осложнениям язвенной болезни наряду с кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка и малигнизацией (последняя характерна для язв желудка). Она чаще развивается при длительном, рецидивирующем течении язвы, крупных и глубоких (каллёзных) язвах и сопровождается изменением характера боли, резистентностью к стандартной терапии и высоким риском других осложнений.

2. Этиология и патогенез

Основными причинами язвенной болезни являются инфекция Helicobacter pylori и приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе ацетилсалициловой кислоты. Пенетрации способствуют длительное существование язвы без адекватной антисекреторной терапии и эрадикации, курение, гиперсекреторные состояния (в том числе синдром Золлингера–Эллисона).

По мере углубления язвы воспалительный процесс выходит на серозную оболочку и вызывает образование спаек с соседним органом, после чего язвенный дефект продолжает разрушать ткани уже в пределах этого органа. В отечественной хирургической литературе традиционно выделяют три стадии пенетрации:

• внутристеночное проникновение язвы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

• стадия фиброзного сращения с прилежащим органом;

• завершённая пенетрация — проникновение язвы в ткань соседнего органа.

3. Клиническая картина

Наиболее характерный признак — изменение болевого синдрома: боль становится постоянной, интенсивной, теряет связь с приёмом пищи и суточный ритм, хуже купируется антисекреторными препаратами и антацидами. Иррадиация боли зависит от органа, в который пенетрирует язва:

• при пенетрации в поджелудочную железу — боль в спине, опоясывающая боль, нередко признаки реактивного панкреатита;

• при пенетрации в малый сальник и печень — иррадиация в правое подреберье, правое плечо;

• при вовлечении желчных путей — возможны желтуха и холангит.

Возможны субфебрильная температура, похудание, рвота. В области проекции пенетрации может определяться локальная болезненность и воспалительный инфильтрат. При длительном течении пенетрация может привести к образованию внутренних свищей: холедоходуоденального, желудочно-ободочного (с рвотой каловыми массами, диареей и быстрым похуданием).

4. Диагностика

• Эзофагогастродуоденоскопия — основной метод: глубокая язва с высокими, плотными, подрытыми краями, дно которой может быть представлено тканью соседнего органа; из краёв язвы желудка обязательно берутся множественные биопсии для исключения рака.

• Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — глубокая «ниша», выходящая за контур органа, иногда с трёхслойным содержимым (барий, жидкость, газ), ограниченная подвижность в зоне пенетрации.

• Компьютерная томография брюшной полости — оценка распространения процесса на соседние органы, исключение перфорации, абсцесса, опухоли и свищей.

• Лабораторные исследования: лейкоцитоз и повышение СОЭ, при пенетрации в поджелудочную железу — повышение активности амилазы и липазы, при вовлечении желчных путей — признаки холестаза.

• Обязательное тестирование на H. pylori; при рефрактерной язве — исключение приёма НПВП, гиперсекреторных состояний и других причин.

Дифференциальная диагностика проводится с изъязвлённым раком желудка, раком поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью и болезнью Крона верхних отделов ЖКТ.

5. Лечение

При неосложнённой пенетрации (без кровотечения, стеноза и свища) лечение начинают консервативно: высокие дозы ингибиторов протонной помпы, эрадикационная терапия при выявлении H. pylori, отмена НПВП, при необходимости коррекция сопутствующего реактивного панкреатита. Длительность антисекреторной терапии обычно больше, чем при неосложнённой язве, с эндоскопическим контролем заживления.

Показания к хирургическому лечению:

• неэффективность адекватной консервативной терапии с сохранением выраженного болевого синдрома;

• сочетание пенетрации с кровотечением, особенно рецидивирующим, или с рубцовым стенозом;

• образование внутренних свищей;

• невозможность исключить злокачественный характер язвы.

Объём операции определяется хирургом с учётом локализации язвы и состояния прилежащих органов; современная тенденция — органосохраняющие вмешательства в сочетании с последующей эрадикацией и антисекреторной терапией.

6. Осложнения и прогноз

Пенетрирующая язва нередко осложняется массивным кровотечением из крупных сосудов соседних органов (например, гастродуоденальной артерии при пенетрации в головку поджелудочной железы), стенозом выходного отдела желудка, реактивным панкреатитом, механической желтухой и образованием свищей. При своевременной эрадикации H. pylori, отмене ульцерогенных препаратов и адекватной антисекреторной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако требуется контроль заживления язвы и исключение злокачественного процесса.

Ключевое клиническое положение: Пенетрация язвы — проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки через все слои стенки в предварительно спаянный с ней соседний орган (чаще поджелудочную железу, малый сальник, печень, желчные пути) без выхода содержимого в свободную брюшную полость. Её следует заподозрить при изменении характера боли: она становится постоянной, теряет связь с едой, иррадиирует в спину или правое подреберье и плохо отвечает на антисекреторную терапию. Диагноз подтверждают ЭГДС с биопсией (исключение рака), рентгеноконтрастное исследование и КТ. Лечение начинается с высоких доз ИПП, эрадикации H. pylori и отмены НПВП, а при неэффективности или сочетании с кровотечением, стенозом или свищом показано хирургическое вмешательство.