Перегрузка железом (вторичный гемосидероз)

Перегрузка железом (вторичный гемосидероз) — избыточное накопление железа в органах, которое развивается не из-за врождённого дефекта обмена железа, а вследствие другой болезни или её лечения. Чаще всего причиной становятся многолетние переливания крови при большой талассемии, серповидноклеточной болезни и других тяжёлых анемиях.

Название происходит от гемосидерина — белкового комплекса, в котором железо откладывается в клетках. В отличие от первичного, наследственного гемохроматоза, при котором кишечник всасывает слишком много железа из-за поломки генов регуляции, вторичная перегрузка вызвана внешним поступлением железа или повышенным всасыванием на фоне неэффективного кроветворения.

🔬 Почему накапливается железо

У человека нет механизма активного выведения железа: в сутки теряется лишь около 1–2 мг со слущивающимися клетками кожи и кишечника, а у женщин дополнительно с менструациями. Каждая доза донорских эритроцитов содержит примерно 200–250 мг железа, которое после разрушения клеток остаётся в организме. За годы регулярных переливаний накапливаются граммы железа.

• Регулярные переливания эритроцитов при большой бета-талассемии, серповидноклеточной болезни, миелодиспластических синдромах, апластической анемии.
• Неэффективное кроветворение при промежуточной талассемии: костный мозг подавляет выработку гепсидина (гормона, ограничивающего всасывание железа), и кишечник усиленно всасывает железо даже без переливаний.
• Длительный бесконтрольный приём препаратов железа при анемиях, не связанных с его дефицитом.

Когда белок-переносчик трансферрин насыщается, в крови появляется свободное, не связанное с трансферрином железо. Оно запускает образование активных форм кислорода и повреждает клетки печени, сердца и эндокринных желёз.

🩺 Проявления

Поражение органов при перегрузке железом

Долгое время перегрузка протекает без жалоб. Поражение сердца — главная причина смерти при талассемии, зависимой от переливаний, — может проявиться внезапно аритмией или сердечной недостаточностью.

🧪 Диагностика

• Ферритин сыворотки — простой показатель запасов железа, который контролируют регулярно.
• Насыщение трансферрина железом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) печени для оценки концентрации железа в ткани.
• МРТ сердца с измерением показателя T2*: значения ниже 20 мс указывают на накопление железа в сердечной мышце, а ниже 10 мс — на высокий риск сердечной недостаточности.
• Эхокардиография, оценка функции эндокринных желёз, денситометрия.

Миф

Высокий ферритин всегда означает перегрузку железом.

Факт

Ферритин повышается и при воспалении, инфекциях, болезнях печени и опухолях. Поэтому при сомнениях запасы железа в органах оценивают с помощью МРТ печени и сердца.

💊 Лечение

Основа лечения — хелаторная терапия: препараты, которые связывают железо и выводят его с мочой или калом. Хелаторы обычно начинают, когда после многократных переливаний ферритин стойко повышен или МРТ показывает накопление железа. Препараты приведены в ознакомительных целях, назначает их гематолог.

• Дефероксамин — подкожные или внутривенные инфузии продолжительностью 8–12 часов несколько раз в неделю.
• Деферипрон — таблетки несколько раз в сутки, требует контроля нейтрофилов.
• Деферазирокс — таблетки один раз в сутки, требует контроля почек и печени.
• Комбинации хелаторов при выраженной перегрузке сердца.

Если анемии нет — например, после успешной трансплантации костного мозга, — избыток железа можно удалять кровопусканиями. Важна и профилактика: переливания проводят по чётким показаниям, а препараты железа назначают только при подтверждённом дефиците.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

Перегрузка железом часто нарушает работу гипофиза, поэтому многим женщинам с большой талассемией для наступления беременности нужны стимуляция овуляции или экстракорпоральное оплодотворение. Беременность увеличивает нагрузку на сердце, и если оно уже поражено железом, возрастает риск сердечной недостаточности.

Британские рекомендации по ведению беременности при бета-талассемии (RCOG) советуют до зачатия добиться как можно меньшей перегрузки: желательно, чтобы показатель T2* сердца был выше 20 мс, а концентрация железа в печени — ниже 7 мг на грамм сухой ткани. Также проверяют функцию сердца, щитовидной железы, обмен глюкозы и плотность костей.

• Деферазирокс и деферипрон отменяют примерно за 3 месяца до зачатия.
• Во время беременности хелаторы обычно не применяют.
• При выраженной перегрузке сердца во втором и третьем триместрах гематолог может назначить дефероксамин.
• После родов хелатную терапию возобновляют; с грудным вскармливанием совместим дефероксамин, а деферазирокс и деферипрон кормящим не рекомендуют.

Беременным с гемоглобинопатиями, которые получали переливания, препараты железа назначают только при доказанном по ферритину дефиците: у многих из них железа уже в избытке.