Перимортальное кесарево сечение (реанимационная гистеротомия)

Перимортальное кесарево сечение (реанимационная гистеротомия) — экстренное хирургическое извлечение плода во время сердечно-лёгочной реанимации у беременной с остановкой кровообращения. Его выполняют при сроке беременности 20 недель и более или если дно матки находится на уровне пупка и выше.

Главная цель операции — спасение матери. Опорожнение матки устраняет сдавление нижней полой вены и аорты, улучшает возврат крови к сердцу и повышает эффективность компрессий грудной клетки. По рекомендациям Совета по реанимации Великобритании и Европейского совета по реанимации, если за 4 минуты реанимация не восстановила кровообращение, начинают гистеротомию (вскрытие матки), чтобы извлечь плод к 5-й минуте от остановки сердца.

Название «реанимационная гистеротомия» подчёркивает, что операция — часть реанимации в интересах матери, а не акушерское вмешательство ради плода. Тем не менее раннее извлечение повышает и шансы ребёнка на выживание, если срок беременности позволяет ему выжить вне матки.

⚙️ Зачем нужна операция

Во второй половине беременности матка в положении женщины на спине сдавливает нижнюю полую вену и брюшную аорту. Это называют аортокавальной компрессией. Приток крови к правым отделам сердца уменьшается, и даже правильно выполняемый непрямой массаж сердца не создаёт достаточного сердечного выброса (объёма крови, который сердце перекачивает за минуту).

Кроме того, у беременной быстрее развивается гипоксия (кислородное голодание тканей): потребление кислорода выросло, а функциональная остаточная ёмкость лёгких (запас воздуха в лёгких после спокойного выдоха) снижена.

Извлечение плода и плаценты устраняет компрессию, возвращает в кровоток кровь из нижней половины тела, снижает потребность в кислороде и облегчает вентиляцию лёгких, уменьшая давление на диафрагму. Ручное смещение матки влево, которое выполняют с самого начала реанимации, уменьшает компрессию лишь частично.

⏱️ Правило четырёх минут

Правило сформулировали в 1986 году американские акушеры (V. L. Katz и соавторы) на основе описанных случаев и данных о том, как долго мозг переносит нехватку кислорода. Последующие обзоры подтвердили: чем раньше извлечён плод, тем лучше исходы для матери и ребёнка.

✅ Показания

• Остановка кровообращения у беременной при сроке 20 недель и более или при дне матки на уровне пупка и выше, если за 4 минуты стандартная реанимация с ручным смещением матки не восстановила самостоятельное кровообращение.
• Остановка кровообращения с заведомо плохим прогнозом без родоразрешения, например при массивной ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочной артерии), эмболии околоплодными водами или тяжёлой травме: тогда решение принимают, не дожидаясь четырёх минут.
• Неизбежная или уже констатированная смерть матери: плод извлекают в интересах ребёнка, если он жизнеспособен.

При сроке менее 20 недель матка обычно не сдавливает сосуды значимо, и операция не рекомендуется как способ восстановить кровообращение матери. В экстренной ситуации срок часто неизвестен, поэтому ориентируются на высоту стояния дна матки.

📋 Подготовка и проведение

🏥 Организация

• При остановке кровообращения у беременной сразу вызывают акушерскую, анестезиологическую и неонатальную бригады вместе с реаниматологами.
• С первой минуты отсчитывают время от остановки; к 4-й минуте команда должна быть готова к разрезу.
• Операцию выполняют на месте реанимации, без перевозки в операционную: перевод отнимает время и ухудшает качество компрессий.
• В отделениях, где возможна такая ситуация, держат готовый набор инструментов, а персонал регулярно тренируется на симуляторах.

❤️ Особенности реанимации беременной

По рекомендациям Совета по реанимации Великобритании (2021) реанимация беременной имеет несколько отличий.

• Ручное смещение матки влево; при возможности — наклон тела влево на 15–30 градусов без потери качества компрессий.
• Компрессии грудной клетки в стандартной точке на нижней половине грудины.
• Дефибрилляция по обычным правилам, без изменения энергии разряда.
• Ранняя интубация трахеи опытным специалистом.
• Поиск и устранение обратимых причин: ТЭЛА, кровотечения, эмболии околоплодными водами, токсического действия местных анестетиков, передозировки магния сульфата.

🔪 Техника

Компрессии грудной клетки не прекращают. Обработку операционного поля сводят к минимуму или пропускают, обезболивание не требуется. Чаще делают вертикальный разрез по средней линии живота от пупка к лобку, так как он даёт самый быстрый доступ. Допустим и поперечный разрез, если хирург лучше им владеет.

Матку вскрывают, извлекают плод и плаценту и передают ребёнка неонатологу. Реанимацию матери продолжают. После восстановления кровообращения для профилактики кровотечения вводят утеротоники (препараты, сокращающие матку), при необходимости массируют матку. Рану ушивают в операционной, назначают профилактические антибиотики.

🔬 Эффективность

Рандомизированных исследований этой операции нет и по этическим причинам быть не может. Доказательства основаны на описаниях случаев, регистрах и систематических обзорах. В обзоре S. Einav и соавторов (2012) операция улучшала исход для матери примерно в трети случаев и ни разу его не ухудшила. Кровообращение нередко восстанавливается сразу после извлечения плода.

Выживаемость новорождённых тем выше, чем короче интервал от остановки сердца матери до извлечения. На практике целевые 5 минут соблюдаются далеко не всегда, поэтому так важны командная подготовка и тренировки.

⚠️ Ограничения и осложнения

• Позднее начало: главная причина неудач — промедление с решением и перевозка в операционную.
• Кровотечение: после восстановления кровообращения возможно массивное кровотечение из матки и раны, особенно после тромболизиса (растворения тромбов лекарствами) или при нарушении свёртывания крови.
• Инфекции: из-за отсутствия полноценной стерильности нужна профилактика антибиотиками.
• Травма органов: повреждение мочевого пузыря, кишечника и плода при поспешном разрезе.
• Плохой исход для новорождённого: при сроке на границе жизнеспособности и длительной гипоксии.
• Психологические и юридические аспекты: решение принимают за минуты, поэтому порядок действий заранее закрепляют в протоколах учреждения, а персоналу нужна поддержка после таких событий.

Если причина остановки кровообращения — ТЭЛА, во время реанимации могут провести системный тромболизис, а в ряде центров рассматривают экстракорпоральную реанимацию (подключение к аппарату искусственного кровообращения). Эти методы не отменяют показаний к гистеротомии при сроке 20 недель и более.