Ручное смещение матки

Ручное смещение матки — приём, при котором помощник руками отводит беременную матку влево и вверх, освобождая от её давления нижнюю полую вену и брюшную аорту. Так устраняется аортокавальная компрессия (сдавление этих крупных сосудов), восстанавливается приток крови к сердцу, а женщина при этом остаётся лежать на спине.

Наибольшее значение приём имеет при сердечно-лёгочной реанимации беременной, когда для эффективного непрямого массажа сердца она должна лежать на спине на твёрдой поверхности. Его также используют при кесаревом сечении и других вмешательствах во второй половине беременности.

Европейские рекомендации 2025 года по ведению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности относят непрерывное ручное смещение матки влево во время реанимации при сроке 20 недель и более к рекомендациям высшего класса I. Российские клинические рекомендации по кесареву сечению также предписывают при остановке кровообращения у беременной сроком более 20 недель смещать матку максимально влево.

⚙️ Принцип метода

🫀 Аортокавальная компрессия

Примерно со второй половины беременности, когда дно матки достигает пупка и выше, в положении на спине матка сдавливает нижнюю полую вену и в меньшей степени аорту. Приток крови к сердцу уменьшается, падают сердечный выброс (объём крови, перекачиваемый сердцем за минуту) и давление, ухудшается кровоток в матке и плаценте.

У части женщин это проявляется синдромом нижней полой вены: дурнотой, бледностью, тошнотой и падением давления в положении лёжа на спине. Проходит он при повороте на левый бок.

❤️ Значение при реанимации

Непрямой массаж сердца и так создаёт лишь часть нормального сердечного выброса. Если матка пережимает нижнюю полую вену, кровь от нижней половины тела почти не возвращается к сердцу, и компрессии грудной клетки становятся малоэффективными. Смещение матки восстанавливает приток крови, не меняя положения тела и не снижая качества компрессий.

↔️ Преимущество перед наклоном

Другой способ снять компрессию — наклонить тело или стол влево. Однако при наклоне грудная клетка смещается, компрессии становятся менее эффективными, а женщина может соскальзывать. Ручное смещение позволяет сохранить строго горизонтальное положение на спине на твёрдой поверхности.

✅ Показания

Когда применяют ручное смещение матки

📋 Техника выполнения

• Одной рукой: помощник стоит слева от женщины, захватывает матку ладонью с правой стороны живота и подтягивает к себе — влево и вверх, от позвоночника; руки не должны мешать компрессиям грудной клетки.
• Двумя руками: помощник стоит справа от женщины и обеими ладонями толкает матку влево и вверх.

В обоих вариантах важно не давить на матку вниз, к позвоночнику: это только усилит сдавление сосудов.

🚑 Порядок действий при реанимации

1. Женщину укладывают на спину на твёрдую поверхность, компрессии грудной клетки выполняют по стандартным правилам.
2. Отдельный член команды непрерывно удерживает матку смещённой влево на протяжении всей реанимации.
3. Доступ к вене устанавливают выше диафрагмы (на руках, шее), чтобы лекарства не задерживались в сдавленных венах нижней половины тела.
4. Лекарства и дефибрилляцию применяют по стандартным протоколам без поправки на беременность.
5. Если кровообращение не восстановлено, выполняют реанимационную гистеротомию (перимортальное кесарево сечение) с извлечением плода примерно в течение 5 минут от остановки сердца; это окончательно устраняет компрессию.

🏥 При кесаревом сечении

Смещение матки влево или наклон стола влево создают сразу после укладки на спину после спинальной анестезии и поддерживают до извлечения плода.

🔬 Эффективность

Приём основан на хорошо изученной физиологии: во второй половине беременности в положении на спине сердечный выброс заметно снижается, а смещение матки или поворот на бок его восстанавливают. Рандомизированные исследования при реальной остановке сердца у беременных провести невозможно, поэтому рекомендации опираются на физиологические данные, наблюдения и согласие экспертов.

Тем не менее европейские, американские и российские профессиональные сообщества единодушно включают смещение матки в алгоритм реанимации беременной. При кесаревом сечении смещение матки и наклон стола уменьшают частоту и выраженность падения давления после спинальной анестезии. Российские рекомендации указывают, что поясничный валик вместе с наклоном более 15 градусов снижает частоту таких осложнений, а британское руководство NICE рекомендует наклон влево до 15 градусов или соответствующее смещение матки.

⚠️ Ограничения

• Нужен отдельный исполнитель: при реанимации он не может выполнять другие задачи, а при долгой реанимации исполнителей меняют из-за усталости.
• Неточность оценки срока: при ожирении, многоплодной беременности или многоводии компрессия возможна и раньше 20 недель; ориентиром служит высота дна матки.
• Ограниченный эффект: смещение уменьшает, но не всегда полностью устраняет компрессию; если кровообращение не восстанавливается, решающим остаётся своевременное родоразрешение.
• Ошибки техники: давление на матку в сторону позвоночника ухудшает ситуацию; при травме живота приём выполняют осторожно.
• Не замена реанимации: приём дополняет, а не откладывает компрессии, дефибрилляцию, обеспечение проходимости дыхательных путей и лекарственную терапию.

ВАЖНО:

Если беременной во второй половине срока стало дурно в положении на спине, её нужно сразу повернуть на левый бок. При остановке сердца массаж проводят на спине, а матку непрерывно смещают влево руками.