Пилородуоденальный стеноз

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (стеноз выходного отдела желудка; GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION)

1. Определение

Пилородуоденальный стеноз представляет собой сужение выходного отдела желудка (пилорического канала) и/или луковицы двенадцатиперстной кишки, приводящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в кишечник. Классической причиной считается рубцевание или воспалительный отёк в зоне хронической язвы привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, однако аналогичный синдром нарушения опорожнения желудка вызывают и злокачественные опухоли. Состояние проявляется чувством переполнения после еды, рвотой пищей, съеденной накануне, похуданием и тяжёлыми водно-электролитными нарушениями.

В зарубежной литературе используется более широкое понятие обструкции выходного отдела желудка (gastric outlet obstruction), объединяющее доброкачественные и злокачественные причины. С распространением эрадикации Helicobacter pylori и ингибиторов протонной помпы язвенный стеноз стал встречаться реже, и в современных сериях наблюдений у взрослых значительную долю случаев составляют злокачественные причины, что требует обязательного онкологического поиска.

2. Этиология и патогенез

Группа	Причины
Язвенные (доброкачественные)	Хроническая язва пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки: воспалительный отёк и спазм (функциональный компонент) и рубцовая деформация (органический компонент)
Злокачественные	Рак антрального отдела желудка, рак головки поджелудочной железы, опухоли двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, метастатическое поражение, лимфома
Другие доброкачественные	Химические ожоги, болезнь Крона, хронический панкреатит и псевдокисты, кольцевидная поджелудочная железа, гипертрофический пилоростеноз (преимущественно у младенцев), безоары, синдром Бувере

При нарастающем препятствии желудок вначале компенсаторно усиливает перистальтику, затем его мышечная оболочка истощается, развиваются растяжение и атония. Многократная рвота приводит к потере жидкости, соляной кислоты, хлоридов, калия и натрия. Формируется гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз; почки в условиях гиповолемии задерживают натрий в обмен на калий и водородные ионы, что усугубляет гипокалиемию и приводит к парадоксальной кислой реакции мочи. В тяжёлых случаях развиваются дегидратация, преренальная азотемия, судорожный синдром (тетания) и нарушения ритма сердца.

3. Клиническая картина

В отечественной клинической практике традиционно выделяют три стадии стеноза:

Стадия	Клинические признаки
Компенсированная	Чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, периодическая рвота, приносящая облегчение; общее состояние не страдает
Субкомпенсированная	Выраженная тяжесть и распирание после еды, частая обильная рвота, в том числе пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом тухлых яиц, «шум плеска» натощак, похудание
Декомпенсированная	Ежедневная многократная рвота большим объёмом застойного содержимого, резкое истощение и обезвоживание, сухость кожи, судорожный синдром, выраженные электролитные нарушения, видимая перистальтика желудка через брюшную стенку

Характерные физикальные признаки — «шум плеска» в эпигастрии натощак или через несколько часов после еды, видимая перистальтика растянутого желудка, западение живота ниже пупка. Многие пациенты с язвенным стенозом в анамнезе имеют длительную язвенную болезнь, однако при злокачественной природе стеноза язвенного анамнеза может не быть.

4. Диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия — основной метод: позволяет выявить сужение, оценить его протяжённость и проходимость для эндоскопа, обнаружить язву и взять биопсию для исключения опухоли; перед исследованием требуется эвакуация застойного содержимого через назогастральный зонд.
Рентгеноконтрастное исследование с барием — оценка размеров и тонуса желудка, степени сужения и скорости эвакуации; задержка контраста в желудке через сутки свидетельствует о выраженном нарушении эвакуации.
Компьютерная томография брюшной полости — исключение опухолей желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, оценка распространённости процесса; при необходимости — эндосонография.
Лабораторные исследования: электролиты (калий, хлор, натрий), кислотно-основное состояние, креатинин и мочевина, белок и альбумин, гемоглобин.
Тестирование на Helicobacter pylori.

Дифференциальная диагностика проводится с гастропарезом (функциональное нарушение эвакуации без механического препятствия), при котором для подтверждения диагноза используется сцинтиграфия опорожнения желудка после исключения органической обструкции.

5. Лечение

Консервативная подготовка:

декомпрессия желудка назогастральным зондом, отмена питания через рот на начальном этапе;
внутривенная коррекция водно-электролитных нарушений с восполнением хлоридов и калия, коррекция алкалоза;
внутривенные ингибиторы протонной помпы;
нутритивная поддержка (энтеральное питание через зонд, установленный за зону сужения, или парентеральное питание при выраженной белково-энергетической недостаточности);
эрадикация H. pylori при положительном тесте и отмена НПВП.

При отёчно-воспалительном стенозе на фоне активной язвы проходимость нередко восстанавливается после заживления язвы. При рубцовом стенозе применяется эндоскопическая баллонная дилатация, которая часто требует нескольких сеансов; её эффективность выше в сочетании с эрадикацией и отменой НПВП. При неэффективности дилатации или её невозможности выполняется хирургическое лечение — пилоропластика, гастроэнтероанастомоз или резекция желудка; доступ (открытый или лапароскопический) и объём выбираются хирургом.

При злокачественном стенозе в паллиативных целях используют эндоскопическое стентирование саморасширяющимися металлическими стентами, хирургический гастроэнтероанастомоз или, в экспертных центрах, гастроэнтероанастомоз под контролем эндосонографии; выбор зависит от ожидаемой продолжительности жизни и общего состояния пациента.

6. Осложнения и прогноз

Без лечения стеноз приводит к прогрессирующему истощению, дегидратации, тяжёлой гипокалиемии и алкалозу с судорожным синдромом, аспирации рвотных масс. Эндоскопическая дилатация сопряжена с риском перфорации. Прогноз при язвенном стенозе после устранения препятствия и эрадикации H. pylori благоприятный; при злокачественном стенозе прогноз определяется стадией основного онкологического заболевания.

Ключевое клиническое положение: Пилородуоденальный стеноз — сужение пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка, проявляющееся тяжестью после еды, рвотой пищей, съеденной накануне, «шумом плеска», похуданием и гипохлоремическим гипокалиемическим алкалозом. Помимо рубцующейся язвы, его частой причиной у взрослых являются злокачественные опухоли, поэтому обязательны ЭГДС с биопсией и КТ. Лечение начинается с декомпрессии желудка, коррекции воды и электролитов, внутривенных ИПП и эрадикации H. pylori; отёчный стеноз может разрешиться после заживления язвы, рубцовый лечат баллонной дилатацией, а при её неэффективности — хирургически. При злокачественном стенозе применяют стентирование или обходной анастомоз.