Пищевод

ПИЩЕВОД (OESOPHAGUS)

1. Определение

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком и обеспечивающую проведение пищи и жидкости из ротовой полости в желудок. Являясь частью пищеварительного тракта, пищевод выполняет транспортную функцию, перемещая пищевой комок с помощью волнообразных сокращений мышц (перистальтики). В месте соединения с желудком расположен нижний пищеводный сфинктер, который предотвращает обратный заброс желудочного содержимого в пищевод.

2. Анатомическое строение

Топография и отделы:

Пищевод начинается от глотки на уровне VI шейного позвонка (перстневидный хрящ) и заканчивается на уровне Th10–Th11 позвонков, переходя в желудок.

Топографические отделы:

• Шейный отдел — от глотки до входа в грудную полость (6–8 см), располагается позади трахеи, между позвоночником и трахеей, прилежит к щитовидной железе и возвратным гортанным нервам

• Грудной отдел — от входа в грудную полость до диафрагмы (16–18 см), проходит в заднем средостении, прилежит к трахее, бронхам, дуге аорты и левому предсердию

• Брюшной отдел — от диафрагмы до желудка (1–3 см), короче всего, располагается в брюшной полости, прилежит к левой доле печени и желудку

Анатомические сужения пищевода:

Стенка пищевода:

• Слизистая оболочка — многослойный плоский неороговевающий эпителий, выстланный плоским эпителием, переходящим в желудочный эпителий в месте перехода; содержит слизистые железы, продуцирующие слизь; подслизистая основа содержит венозные сплетения (при варикозе — опасность кровотечения)

• Подслизистая основа — содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервное сплетение Мейсснера

• Мышечная оболочка — два слоя: наружный продольный и внутренний циркулярный. В верхней трети — поперечнополосатая мускулатура (произвольная), в средней — смешанная, в нижней трети — гладкая (непроизвольная)

• Адвентиция — наружная соединительнотканная оболочка (в грудном отделе), серозная оболочка — в брюшном отделе

Сфинктеры пищевода:

• Верхний пищеводный сфинктер — находится в месте перехода глотки в пищевод, образован перстнеглоточной мышцей, предотвращает попадание воздуха в пищевод при дыхании и аспирацию содержимого

• Нижний пищеводный сфинктер (НПС) — гладкомышечное утолщение на границе пищевода и желудка, предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс, обеспечивает тоническое сокращение

Кровоснабжение и иннервация:

• Артериальное кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии, бронхиальные артерии, пищеводные ветви аорты, левая желудочная артерия (из чревного ствола)

• Венозный отток: в систему воротной вены (из нижней трети) и в систему верхней полой вены (из верхней и средней трети), формируя портокавальные анастомозы

• Иннервация: блуждающий нерв (парасимпатическая, стимулирует перистальтику и расслабление НПС), симпатическая (из грудного и чревного сплетения, ингибирует моторику и тонизирует НПС)

3. Физиология пищевода

Моторика пищевода:

• Первичная перистальтика — волна сокращений, возникающая при глотании (продолжение глоточной фазы), скорость 2–4 см/с, полностью продвигает пищевой комок (длится 6–10 секунд, полностью опорожняет пищевод)

• Вторичная перистальтика — возникает в ответ на растяжение стенки пищевода при неполном опорожнении, аналогична первичной, но запускается при задержке содержимого (независимо от глотания)

• Третичные сокращения — неперистальтические, неэффективные, возникают спонтанно или при дисфагии

Скорость прохождения пищи: жидкость проходит за 1–2 секунды, твердая пища — за 6–10 секунд.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС):

НПС поддерживает тонус в покое (10–30 мм рт. ст.), предотвращая гастроэзофагеальный рефлюкс. Расслабляется рефлекторно при глотании под влиянием вагуса, а также под действием простагландинов, холецистокинина и гистамина. Тонус НПС регулируется гормонами (гастрин, мотилин повышают тонус; секретин, холецистокинин снижают), а также рядом лекарств (бета-адреноблокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов снижают тонус; прокинетики повышают). Снижение тонуса НПС является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Защитные механизмы пищевода:

• Слизь — защищает слизистую от механических и химических повреждений

• Бикарбонаты, секретируемые железами подслизистой, нейтрализуют кислоту при рефлюксе (за счет буферных свойств)

• Кровоток в слизистой — обеспечивает удаление кислоты и поддержание pH

• Собственные простагландины способствуют регенерации эпителия

• Эпителиальный барьер — плотные контакты между клетками препятствуют проникновению кислоты

4. Основные заболевания пищевода

5. Диагностика

Лабораторные методы: общий анализ крови (анемия при кровотечениях, лейкоцитоз при перфорации), биохимия (белок, альбумин, печеночные пробы при портальной гипертензии).

Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — визуализация слизистой, выявление эрозий, язв, стриктур, опухолей, варикозных вен, биопсия, взятие материала для гистологического исследования, удаление инородных тел, бужирование стриктур

• Рентгенография пищевода с барием — оценка моторики, выявление стриктур, дивертикулов, опухолей, ахалазии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы

• Манометрия пищевода — измерение давления в пищеводе и НПС, оценка перистальтики и рефлекторного расслабления НПС, диагностика ахалазии, диффузного спазма, склеродермии

• 24-часовая рН-метрия — измерение кислотности в пищеводе, выявление гастроэзофагеального рефлюкса и его связи с симптомами

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — оценка распространенности опухоли, выявление метастазов, перфорации

• Эндосонография (ультразвуковая эндоскопия) — оценка глубины инвазии опухоли, состояния лимфоузлов, варикозных вен

• Бронхоскопия — при подозрении на трахеопищеводный свищ, аспирацию

6. Принципы лечения

• Медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики, спазмолитики)

• Хирургическое лечение (фундопликация при ГЭРБ, миотомия при ахалазии, резекция при раке, эндоскопическое лечение)

• Эндоскопическое лечение (бужирование стриктур, склеротерапия варикозных вен, удаление полипов и ранних опухолей)

Ключевое клиническое положение: Пищевод является важнейшим органом пищеварительного тракта, обеспечивающим проведение пищи в желудок и предотвращающим рефлюкс содержимого из желудка. Заболевания пищевода (ГЭРБ, ахалазия, рак, дивертикулы, варикозное расширение вен) приводят к дисфагии, болям, кровотечениям и другим тяжелым осложнениям. Диагностика требует комплексного подхода (эндоскопия, рН-метрия, манометрия). Лечение включает медикаментозную терапию, эндоскопические и хирургические методы. Ранняя диагностика и лечение значительно улучшают прогноз, особенно при предраковых состояниях (пищевод Барретта) и злокачественных новообразованиях.