Поджелудочная железа

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (PANCREAS)

1. Определение

Поджелудочная железа представляет собой крупную железу смешанной секреции, расположенную в забрюшинном пространстве верхнего этажа брюшной полости, которая выполняет две основные функции: экзокринную (выработка панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты) и эндокринную (продукция гормонов, регулирующих углеводный обмен — инсулин, глюкагон, соматостатин). Орган играет ключевую роль в пищеварении и метаболической регуляции, а его поражение приводит к тяжелым нарушениям как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и всего организма.

2. Анатомическое строение

Топография:

Поджелудочная железа расположена на уровне Th12–L2 позвонков, позади желудка, в забрюшинном пространстве. Головка охватывает двенадцатиперстную кишку (в ее изгибе), тело проходит позади желудка, хвост достигает ворот селезенки. Передняя поверхность прилежит к задней стенке желудка, задняя — к аорте, нижней полой вене, почечным венам, левой почке и надпочечнику.

Отделы:

• Головка — утолщенная часть, расположенная в петле двенадцатиперстной кишки, содержит крючковидный отросток (uncinate process), который огибает верхнюю брыжеечную артерию и вену, содержит вирсунгов проток (главный панкреатический проток)

• Тело — средняя часть, треугольной формы, расположена позади желудка, спереди от аорты, прилежит к чревному сплетению, содержит множество долек и протоков

• Хвост — суженная левая часть, направлена к селезенке, прилежит к левой почке и надпочечнику, наиболее узкая часть, часто травмируемая

Выводные протоки:

• Главный панкреатический проток (Вирсунгов проток) — проходит вдоль всей железы, открывается в двенадцатиперстную кишку на большом дуоденальном сосочке (Фатеров сосочек) вместе с общим желчным протоком

• Добавочный панкреатический проток (Санториниев проток) — открывается на малом дуоденальном сосочке, соединяется с главным протоком

• Сфинктер Одди — регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку

Кровоснабжение и иннервация:

• Артерии: верхняя и нижняя панкреатодуоденальные артерии, селезеночная артерия

• Вены: панкреатодуоденальные вены, впадающие в воротную и селезеночную вены

• Иннервация: чревное сплетение (симпатическая), блуждающий нерв (парасимпатическая), афферентные волокна (чувствительные)

3. Гистологическое строение

Экзокринная часть (80–85% ткани железы):

• Ацинусы — концевые отделы, выстланные ацинарными клетками (панкреатоцитами), вырабатывающими панкреатический сок (вода, бикарбонаты, ферменты). Каждый ацинус соединяется с мелкими протоками (интеркалярными, интралобулярными, междольковыми), которые сливаются в главный панкреатический проток.

• Центроацинарные клетки — выстилают просвет ацинусов, участвуют в секреции бикарбонатов.

• Протоковые клетки — выделяют бикарбонаты для нейтрализации кислого химуса, регулируют объем и pH панкреатического сока.

Эндокринная часть (островки Лангерганса, 2–4% ткани):

• Бета-клетки (β, 60–70%) — синтезируют инсулин, расположены в центре островков, стимулируют утилизацию глюкозы и синтез гликогена, жиров, белков

• Альфа-клетки (α, 15–20%) — синтезируют глюкагон, расположены по периферии, стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез

• Дельта-клетки (δ, 5–10%) — синтезируют соматостатин, ингибируют секрецию инсулина и глюкагона

• ПП-клетки (F-клетки, 1–2%) — синтезируют панкреатический полипептид, регулируют секрецию ферментов и моторику

• Эпсилон-клетки (ε) — синтезируют грелин, стимулируют аппетит, регуляция энергетического баланса

4. Физиология поджелудочной железы

Экзокринная функция:

Панкреатический сок — прозрачная жидкость с pH 7,5–8,4, объем 1,5–2 литра в сутки. Содержит бикарбонаты, хлориды, натрий, калий, кальций, магний, а также ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов.

Ферменты и их функции:

• Протеазы: трипсиноген (активируется в двенадцатиперстной кишке в трипсин), химотрипсиноген (активируется в химотрипсин), прокарбоксипептидаза (активируется в карбоксипептидазу), проэластаза (активируется в эластазу) — расщепляют белки и полипептиды до аминокислот

• Липазы: панкреатическая липаза (расщепляет триглицериды до жирных кислот и моноглицеридов), фосфолипаза А2 (расщепляет фосфолипиды), холестеринэстераза (гидролизует эфиры холестерина)

• Амилазы: панкреатическая альфа-амилаза (расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы и глюкозы)

• Нуклеазы: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза (расщепляют нуклеиновые кислоты до нуклеотидов)

Регуляция экзокринной секреции:

• Цефалическая фаза: вид, запах, вкус пищи стимулируют вагус, увеличивая секрецию ферментов (10–15% от общего объема)

• Гастрическая фаза: растяжение желудка, продукты переваривания белков стимулируют выработку гастрина, который усиливает секрецию панкреатического сока (10–15%)

• Кишечная фаза: поступление химуса в двенадцатиперстную кишку стимулирует секрецию секретина (стимулирует выработку бикарбонатов) и холецистокинина (стимулирует выработку ферментов) (70–80% от общего объема)

Эндокринная функция:

• Инсулин: стимулирует утилизацию глюкозы, синтез гликогена, жиров и белков, снижает уровень глюкозы в крови, регулирует липидный обмен и синтез белка

• Глюкагон: стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез, повышает уровень глюкозы в крови, активирует липолиз

• Соматостатин: ингибирует секрецию инсулина, глюкагона, гастрина, секретина, холецистокинина и других гормонов

• Панкреатический полипептид (ПП): ингибирует секрецию ферментов поджелудочной железы, замедляет опорожнение желчного пузыря, снижает моторику кишечника

5. Основные заболевания поджелудочной железы

6. Диагностика

Лабораторные методы: общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, анемия при раке), биохимия (амилаза сыворотки — повышена при остром панкреатите, липаза — более специфичный и чувствительный маркер острого панкреатита, билирубин, ЩФ, ГГТ, трансаминазы при холестазе и обструкции, глюкоза, электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина), копрограмма (стеаторея, креаторея, амилорея, эластаза-1 кала — снижение при экзокринной недостаточности), онкомаркеры (СА 19-9 — при раке поджелудочной железы, СА 125, СЕА, РЭА).

Инструментальные методы: УЗИ брюшной полости (первичный скрининг), КТ (золотой стандарт для оценки железы, выявление панкреонекроза, псевдокист, опухолей, метастазов), МРТ с холангиопанкреатографией, ЭРХПГ (оценка состояния протоков, папиллотомия, удаление камней, стентирование), эндоскопическое УЗИ (трансгастральное или трансдуоденальное исследование, тонкоигольная биопсия, выявление ранних опухолей), ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лечебная — папиллотомия, стентирование, удаление камней, биопсия), лапароскопия (диагностическая).

7. Принципы лечения

Острый панкреатит: голод (первые 2–3 дня), инфузионная терапия (восполнение жидкости и электролитов), обезболивание (НПВП, опиоиды, спазмолитики), антиферментная терапия (ингибиторы протеаз), антибиотики (при панкреонекрозе, абсцессе), эндоскопическая папиллотомия (при желчнокаменном панкреатите), хирургическое лечение (при осложнениях: панкреонекроз, абсцесс, псевдокиста, кровотечение).

Хронический панкреатит: диета (стол №5, дробное питание, исключение алкоголя, жирного, жареного), ферментная заместительная терапия (креон, панкреатин, панзинорм), обезболивание (НПВП, анальгетики, опиоиды, антидепрессанты), сахароснижающие препараты или инсулин (при сахарном диабете), эндоскопическое лечение (литотрипсия, папиллотомия, стентирование), хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии, осложнениях).

Рак поджелудочной железы: хирургическое лечение (операция Уиппла — панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция, тотальная панкреатэктомия), химиотерапия (гемцитабин, 5-фторурацил, FOLFIRINOX, наб-паклитаксел), таргетная терапия (эрлотиниб, олапариб, нирапариб, ларотректиниб при мутациях), лучевая терапия (адъювантная, паллиативная), паллиативная терапия (эндоскопическое стентирование, чрескожная холангиостомия, обезболивание, нутритивная поддержка).

Экзокринная недостаточность: заместительная ферментная терапия (креон, панкреатин, панзинорм), жирорастворимые витамины (A, D, E, K), диета (дробное питание, ограничение жиров, легкоусвояемые белки).

Ключевое клиническое положение: Поджелудочная железа является жизненно важным органом, выполняющим как экзокринные, так и эндокринные функции, обеспечивающие пищеварение и углеводный обмен. Патология поджелудочной железы (панкреатит, рак, сахарный диабет) требует комплексного подхода, включающего диетотерапию, ферментную заместительную и/или инсулинотерапию, хирургическое лечение и паллиативную помощь. Ранняя диагностика заболеваний поджелудочной железы, особенно рака, имеет критическое значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов. Ключевыми методами диагностики являются УЗИ, КТ и МРТ. Лечение должно быть мультидисциплинарным и персонализированным в зависимости от формы и стадии заболевания.