Раствор Рингера лактата

РАСТВОР РИНГЕРА ЛАКТАТА (РАСТВОР ХАРТМАНА; RINGER’S LACTATE SOLUTION; HARTMANN’S SOLUTION)

1. Определение

Раствор Рингера лактата представляет собой сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор для внутривенного введения, содержащий ионы натрия, калия, кальция, хлора и лактат в концентрациях, приближенных к составу внеклеточной жидкости. В отличие от изотонического раствора натрия хлорида, он содержит меньше хлора и включает лактат, который в печени превращается в бикарбонат, поэтому реже вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз. Раствор применяется для восполнения дефицита внеклеточной жидкости при гиповолемии и обезвоживании, во время операций, при ожогах и травмах; при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита он рассматривается как препарат выбора для инфузионной терапии. Близкий по составу раствор известен как раствор Хартмана.

2. Механизм действия

Восполнение внеклеточной жидкости:

Раствор изотоничен или слегка гипотоничен по отношению к плазме и свободно распределяется во внеклеточном пространстве — между сосудистым руслом и интерстицием. Он восполняет объём циркулирующей крови и интерстициальной жидкости, улучшает гемодинамику и почечный кровоток, восполняет потери натрия, калия, кальция и хлора.

Ощелачивающее действие лактата:

Лактат в составе раствора метаболизируется преимущественно в печени (в меньшей степени в почках) с образованием бикарбоната, что оказывает умеренное ощелачивающее действие и помогает корригировать метаболический ацидоз. Более низкое по сравнению с физиологическим раствором содержание хлора снижает риск гиперхлоремического ацидоза. При остром панкреатите в ряде исследований раствор Рингера лактата по сравнению с раствором натрия хлорида уменьшал выраженность системной воспалительной реакции; обсуждается роль ацидоза в активации трипсиногена и воспаления.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

5. Способ применения и дозирование

• Путь введения: внутривенно капельно или струйно, через периферический или центральный венозный доступ.

• Доза: определяется индивидуально с учётом массы тела, возраста, дефицита жидкости, гемодинамики, диуреза и лабораторных показателей.

• Острый панкреатит: по современным рекомендациям — умеренная тактика: при признаках гиповолемии около 10 мл/кг болюсно, затем около 1,5 мл/кг/ч с регулярной переоценкой; при её отсутствии болюс не вводят. В рандомизированном исследовании WATERFALL (2022) агрессивная инфузия (20 мл/кг болюсно и 3 мл/кг/ч) не улучшила исходы и чаще вызывала перегрузку жидкостью.

• Контроль: частота сердечных сокращений, артериальное давление, диурез, гематокрит, мочевина, креатинин, электролиты, кислотно-основное состояние, признаки перегрузки жидкостью.

• Дети: дозу рассчитывают по массе тела; у новорождённых учитывают несовместимость с цефтриаксоном.

6. Противопоказания

• Гипергидратация, гиперволемия.

• Тяжёлая сердечная недостаточность, отёк лёгких.

• Тяжёлая почечная недостаточность с олигурией или анурией.

• Гиперкалиемия, гиперкальциемия.

• Лактат-ацидоз, метаболический алкалоз.

• Тяжёлая печёночная недостаточность (нарушен метаболизм лактата).

• Одновременное применение с цефтриаксоном у новорождённых, даже через разные инфузионные линии.

• С осторожностью: отёк головного мозга и черепно-мозговая травма (из-за несколько сниженной осмолярности), приём сердечных гликозидов.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие

• Цефтриаксон: образует нерастворимый осадок с кальцием; нельзя смешивать в одной системе, у новорождённых совместное применение противопоказано.

• Препараты крови: кальций связывает цитрат консерванта и может вызывать образование сгустков, поэтому раствор не вводят через одну систему с эритроцитной массой.

• Препараты, повышающие уровень калия (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, такролимус, циклоспорин): повышают риск гиперкалиемии, особенно при почечной недостаточности.

• Сердечные гликозиды: кальций усиливает их действие и риск аритмий.

• Тиазидные диуретики, витамин D: повышают риск гиперкальциемии.

• Лекарства, выведение которых зависит от pH мочи: ощелачивание может ускорять выведение салицилатов, барбитуратов, лития и замедлять выведение симпатомиметиков.

• Совместимость: перед добавлением лекарств в раствор необходимо проверять их совместимость.

---

Ключевое клиническое положение: Раствор Рингера лактата — сбалансированный кристаллоид, по составу близкий к внеклеточной жидкости, с меньшим содержанием хлора, чем физиологический раствор, и с лактатом, превращающимся в печени в бикарбонат. Он применяется для восполнения жидкости при гиповолемии, обезвоживании, операциях, ожогах и является раствором выбора при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, где современные рекомендации предписывают умеренную, а не агрессивную тактику с регулярной оценкой гемодинамики, диуреза и лабораторных показателей. Раствор противопоказан при гипергидратации, гиперкалиемии, лактат-ацидозе, тяжёлой печёночной недостаточности, несовместим с цефтриаксоном и препаратами крови в одной системе и требует осторожности при сердечной и почечной недостаточности.