ЦЕФТРИАКСОН

1. Определение

Цефтриаксон — это антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов III поколения для парентерального введения (внутримышечно и внутривенно). Обладает бактерицидным действием, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Отличается высокой устойчивостью к большинству β-лактамаз — ферментов, которые бактерии вырабатывают для разрушения антибиотиков. Благодаря этому цефтриаксон активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных возбудителей, включая штаммы, резистентные к пенициллинам и цефалоспоринам I–II поколений. В клинической практике цефтриаксон является одним из ключевых антибиотиков для лечения тяжёлых инфекций в стационарных условиях: сепсиса, менингита, пневмонии, гнойных инфекций брюшной полости, костей, суставов, кожи и мочевыводящих путей, а также для периоперационной профилактики. Важная особенность — длительный период полувыведения, позволяющий вводить препарат 1 раз в сутки.

2. Спектр антимикробной активности

Цефтриаксон активен в отношении:

Грамположительные аэробы:

• Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные штаммы)

• Коагулазоотрицательные стафилококки

• Streptococcus pneumoniae (пневмококк)

• Streptococcus pyogenes (β-гемолитический, группы А)

• Streptococcus agalactiae (группы В)

• Streptococcus viridans

• Streptococcus bovis

Грамотрицательные аэробы:

• Escherichia coli

• Haemophilus influenzae

• Haemophilus parainfluenzae

• Neisseria gonorrhoeae (включая пенициллиназопродуцирующие штаммы)

• Neisseria meningitidis

• Moraxella catarrhalis

• Klebsiella pneumoniae

• Klebsiella oxytoca

• Enterobacter spp.

• Proteus mirabilis, Proteus vulgaris

• Morganella morganii

• Serratia marcescens

• Salmonella spp., Shigella spp.

• Acinetobacter spp.

• Borrelia burgdorferi (возбудитель болезни Лайма)

Анаэробы:

• Bacteroides spp. (часть штаммов)

• Clostridium spp. (кроме C. difficile)

• Fusobacterium spp.

• Peptostreptococcus spp.

Природно-устойчивые микроорганизмы:

• Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA)

• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium

• Pseudomonas aeruginosa (большинство штаммов)

• Listeria monocytogenes

• Legionella pneumophila, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.

• Clostridium difficile

3. Фармакокинетика

• Биодоступность — 100% (при парентеральном введении).

• Связывание с белками плазмы — 83–96%.

• Время достижения максимальной концентрации — 2–3 часа после внутримышечного введения; при внутривенном — в конце инфузии.

• Проникновение в ткани — хорошо проникает в большинство тканей и жидкостей организма. При воспалении мозговых оболочек создаются высокие концентрации в спинномозговой жидкости, превышающие минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей менингита.

• Выведение — период полувыведения 5,8–8,7 часов, что позволяет вводить препарат 1 раз в сутки. Выводится в неизменённом виде почками (33–67%) и с желчью (40–50%). При почечной недостаточности с клиренсом креатинина < 10 мл/мин период полувыведения значительно удлиняется и может достигать 14,7 часов. Гемодиализ неэффективен.

• Особенности — проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком в небольших количествах.

4. Показания к применению

• Сепсис.

• Бактериальный менингит.

• Диссеминированная болезнь Лайма (II и III стадии).

• Инфекции органов брюшной полости (перитонит, холангит, эмпиема желчного пузыря, инфекции желудочно-кишечного тракта).

• Инфекции костей, суставов.

• Инфекции кожи, мягких тканей, раневые инфекции.

• Инфекции почек и мочевыводящих путей (осложнённые и неосложнённые).

• Инфекции дыхательных путей (особенно пневмония).

• Инфекции ЛОР-органов.

• Инфекции половых органов, включая гонорею.

• Инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

• Периоперационная профилактика инфекций.

5. Режим дозирования

Продолжительность лечения: обычно 4–14 дней. Введение следует продолжать минимум 48–72 часа после нормализации температуры и подтверждения эрадикации возбудителя. При инфекциях, вызванных Streptococcus pyogenes, курс должен быть не менее 10 дней.

6. Пути введения и приготовление растворов

• Внутримышечно: 0,5 г растворяют в 2 мл, 1 г — в 3,5 мл воды для инъекций. Вводят глубоко в крупную мышцу (ягодицу). Не вводить более 1 г в одну и ту же мышцу.

• Внутривенно болюсно: 0,5 г растворяют в 5 мл, 1 г — в 10 мл воды для инъекций. Вводят медленно в течение 5 минут.

• Внутривенная инфузия: 2 г растворяют в 40 мл раствора (0,9% NaCl, 5% или 10% декстроза). Инфузию проводят не менее 30 минут.

• Ключевое предостережение: нельзя использовать кальцийсодержащие растворители (раствор Рингера, раствор Хартмана) для приготовления растворов цефтриаксона из-за риска образования нерастворимых преципитатов кальциевых солей, опасных для жизни. Также не следует вводить цефтриаксон одновременно с кальцийсодержащими растворами через одну вену.

7. Противопоказания

Абсолютные:

• Повышенная чувствительность к цефтриаксону, другим цефалоспоринам, пенициллинам или карбапенемам (перекрёстная аллергия).

• Беременность (I триместр).

• Гипербилирубинемия у новорождённых.

• Новорождённые, которым показано внутривенное введение кальцийсодержащих растворов (риск преципитации).

• Недоношенные дети до 41 недели гестации (суммарно с хронологическим возрастом).

С осторожностью (требуют оценки соотношения польза/риск): беременность (II–III триместр), период грудного вскармливания, почечно-печёночная недостаточность, неспецифический язвенный колит, энтерит или колит, связанные с применением антибактериальных препаратов.

8. Побочные эффекты

Часто встречающиеся:

• Местные реакции: болезненность, уплотнение в месте внутримышечного введения.

• Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, диспепсия.

Нечастые:

• Со стороны крови: эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

• Со стороны печени: повышение печёночных трансаминаз, холестатическая желтуха.

• Со стороны почек: повышение уровня креатинина.

Редкие и серьёзные:

• Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, анафилаксия.

• Синдром Коуниса — тяжёлая аллергическая реакция, которая может прогрессировать до инфаркта миокарда. С 2024 года Минздрав рекомендовал внести эту реакцию в инструкцию по применению цефтриаксона как побочное действие с неизвестной частотой.

• Билирубиновая энцефалопатия у новорождённых (риск вытеснения билирубина из связи с альбумином).

• Псевдомембранозный колит (редко).

9. Лекарственные взаимодействия

• Кальцийсодержащие растворы — категорически запрещено совместное введение (образование преципитатов). При необходимости последовательного введения требуется тщательное промывание инфузионной системы между вливаниями.

• Аминогликозиды — возможно синергическое действие, но вводить их следует раздельно из-за фармацевтической несовместимости.

• Оральные антикоагулянты — возможно усиление антикоагулянтного эффекта (удлинение протромбинового времени).

• Петлевые диуретики — риск нефротоксичности (при сочетании).

10. Особые указания и безопасность

• Перекрёстная аллергия — у 5–10% пациентов с аллергией к пенициллинам возможны аллергические реакции на цефалоспорины. Перед назначением необходимо уточнить аллергологический анамнез.

• Синдром Коуниса — при появлении болей в груди, одышки, отёка горла или лица, быстро развивающейся сыпи следует немедленно прекратить введение и начать экстренные мероприятия. Это особенно важно для пациентов с известной аллергией к β-лактамным антибиотикам.

• Желчнокаменная болезнь — цефтриаксон может вызывать образование осадка кальциевых солей в желчном пузыре («псевдолитиаз»), особенно у детей и при высоких дозах. Это обратимо после отмены препарата.

• Псевдомембранозный колит — при развитии тяжёлой, длительной диареи на фоне лечения необходимо исключить инфекцию Clostridium difficile.

• Гемодиализ — цефтриаксон не удаляется при диализе, поэтому дополнительное введение после процедуры не требуется.

• Применение при беременности и лактации — разрешён во II–III триместрах только по строгим показаниям. В период грудного вскармливания следует либо прекратить кормление, либо воздержаться от назначения.

Ключевое клиническое положение: Цефтриаксон — один из наиболее широко применяемых антибиотиков в стационарной практике, обеспечивающий надёжное лечение тяжёлых инфекций благодаря широкому спектру действия, высокой стабильности к β-лактамазам и длительному периоду полувыведения, позволяющему вводить препарат один раз в сутки. Однако его применение требует особой осторожности в отношении аллергических реакций (включая синдром Коуниса), категорического запрета на смешивание с кальцийсодержащими растворами и контроля функции почек и печени. При правильном использовании цефтриаксон остаётся препаратом выбора при многих тяжёлых инфекциях, включая пневмонию, менингит, сепсис, гнойные инфекции брюшной полости и костей.