Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — это класс антидепрессантов, которые увеличивают концентрацию в синаптической щели двух ключевых нейромедиаторов: серотонина и норадреналина. Они считаются антидепрессантами «второго поколения» и часто используются при резистентных или тяжёлых депрессиях, а также при хронических болевых синдромах.

По своей эффективности они часто превосходят классические СИОЗС и сравнимы с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), но имеют лучший профиль безопасности и переносимости.

1. Механизм действия

• Селективное ингибирование обратного захвата:
  • Блокируют белки-транспортёры (SERT и NET), которые отвечают за обратный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели обратно в пресинаптический нейрон.
  • В результате концентрация этих нейромедиаторов в синапсе повышается, что усиливает их передачу и приводит к антидепрессивному, анксиолитическому и обезболивающему эффектам.
• «Двойное действие»: Предполагается, что сочетание эффектов на обе системы даёт преимущества:
  • Серотонин: Улучшает настроение, снижает тревогу, нормализует сон и аппетит.
  • Норадреналин: Повышает энергию, мотивацию, концентрацию внимания, улучшает когнитивные функции и модулирует центральные механизмы боли.

2. Основные препараты и их особенности

3. Показания к применению (основные)

1. Большое депрессивное расстройство (особенно тяжёлые, атипичные или резистентные формы).
2. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР).
3. Паническое расстройство.
4. Социальное тревожное расстройство.
5. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (венлафаксин).
6. Хронические болевые синдромы (ключевое преимущество):
   • Фибромиалгия.
   • Диабетическая периферическая нейропатия.
   • Хроническая скелетно-мышечная боль (например, при остеоартрите).
   • Нейропатическая боль.
7. Стрессовое недержание мочи у женщин (дулоксетин — за счёт усиления тонуса уретрального сфинктера).

4. Преимущества перед другими антидепрессантами

• По сравнению с СИОЗС: Более выраженный эффект при тяжёлой депрессии, апатии, усталости, психомоторной заторможенности, а также при хронических болевых синдромах (норадренергический компонент).
• По сравнению с ТЦА: Сопоставимая эффективность, но меньше антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запоры, тахикардия, нечёткость зрения) и меньший риск кардиотоксичности в случае передозировки. Лучшая переносимость.

5. Побочные эффекты

Часто возникают в начале терапии и обычно ослабевают через 1-2 недели.

• Наиболее частые (серотонинергические): Тошнота, головная боль, головокружение, бессонница или сонливость, потливость, снижение аппетита, сексуальная дисфункция (снижение либидо, аноргазмия, эректильная дисфункция).
• Связанные с норадреналином: Повышение артериального давления (особенно у венлафаксина в высоких дозах >150 мг/сут), тахикардия, сухость во рту, запоры, тревожность/нервозность.
• Синдром отмены («дисфункция отмены»): Чаще и выраженнее, чем у СИОЗС, особенно у венлафаксина. Симптомы: головокружение, «удары током» в голове, тошнота, раздражительность, нарушения сна. Требует очень плавного снижения дозы.
• Риск серотонинового синдрома: При комбинации с другими серотонинергическими препаратами (другие антидепрессанты, трамадол, триптаны, зверобой). Симптомы: возбуждение, спутанность сознания, миоклонус, гипертермия, тахикардия.

6. Важные практические аспекты

1. Начало действия: Первые улучшения могут появиться через 1-2 недели, но полный терапевтический эффект развивается через 4-8 недель.
2. Дозирование: Начинают с низкой дозы для улучшения переносимости, затем титруют до терапевтической.
3. Контроль АД: Необходимо регулярно измерять артериальное давление, особенно при приёме венлафаксина в высоких дозах.
4. Отмена: Категорически нельзя резко прекращать приём. Снижение дозы должно быть очень медленным (на протяжении недель или даже месяцев) под контролем врача.
5. Беременность и лактация: Применяют с осторожностью, по строгим показаниям. Риски и пользу оценивает врач-психиатр совместно с гинекологом.
6. Суицидальный риск: Как и все антидепрессанты, в первые недели терапии могут повышать энергию при ещё сохранённой подавленности, что теоретически может увеличить риск суицидальных действий. Требуется наблюдение.

Краткое сравнение: СИОЗС vs СИОЗСН

Вывод: СИОЗСН — это мощные и эффективные препараты, которые часто являются препаратами выбора при депрессии с выраженной апатией, усталостью, сопутствующей хронической болью или при недостаточной эффективности СИОЗС. Их назначение требует тщательного контроля со стороны врача-психиатра или невролога из-за специфических побочных эффектов и сложностей с отменой.