Сфинктер Одди

СФИНКТЕР ОДДИ (СФИНКТЕР ПЕЧЁНОЧНО-ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ АМПУЛЫ; MUSCULUS SPHINCTER AMPULLAE HEPATOPANCREATICAE)

1. Определение

Сфинктер Одди представляет собой комплекс гладких мышечных волокон, окружающих конечные (интрамуральные) отделы общего желчного протока и главного панкреатического протока, а также печёночно-поджелудочную ампулу в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка). Сфинктер регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предотвращает заброс дуоденального содержимого в протоки и способствует заполнению желчного пузыря желчью в промежутках между приёмами пищи. Структура названа в честь итальянского физиолога Руджеро Одди, описавшего её в 1887 году.

Нарушения функции сфинктера Одди рассматриваются как одна из причин боли билиарного типа после холецистэктомии и рецидивирующего панкреатита, а сам сфинктер служит зоной эндоскопических вмешательств — папиллосфинктеротомии, удаления камней и стентирования протоков.

2. Анатомическое строение

Сократительная часть сфинктера имеет длину около 5–10 мм и располагается в толще стенки двенадцатиперстной кишки, преимущественно независимо от её собственной мускулатуры. Мышечные волокна идут циркулярно и в виде восьмёрки охватывают устья желчного и панкреатического протоков.

Компонент	Расположение	Функциональное значение
Сфинктер общего желчного протока (верхний и нижний отделы)	Вокруг интрамурального отдела общего желчного протока	Регулирует отток желчи и обеспечивает заполнение желчного пузыря
Сфинктер панкреатического протока	Вокруг конечного отдела главного панкреатического протока	Регулирует отток панкреатического сока, препятствует рефлюксу желчи в панкреатический проток
Сфинктер ампулы	Вокруг печёночно-поджелудочной ампулы и сосочка	Контролирует поступление смешанного секрета в двенадцатиперстную кишку

Взаимоотношения протоков вариабельны: у части людей они сливаются в общую ампулу, у других открываются раздельно на вершине сосочка. Эти особенности имеют значение при канюляции протоков во время ЭРХПГ и в патогенезе билиарного панкреатита, когда камень, ущемлённый в области ампулы, нарушает отток панкреатического сока.

3. Физиология и регуляция

Моторика сфинктера:

Сфинктер Одди поддерживает базальное давление, которое в норме составляет около 5–15 мм рт. ст., и совершает фазные сокращения, амплитуда которых может достигать 150 мм рт. ст. Между приёмами пищи повышенный тонус сфинктера направляет желчь в желчный пузырь, где она концентрируется.

Гормональная и нервная регуляция:

Ключевую роль играет холецистокинин, выделяемый в ответ на поступление жиров и белков в двенадцатиперстную кишку: он вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера, обеспечивая поступление желчи в кишку. Моторика сфинктера модулируется также холинергическими и адренергическими влияниями; тормозное действие опосредуется в том числе вазоактивным интестинальным пептидом. Опиоидные анальгетики, напротив, повышают тонус сфинктера, что учитывается при обезболивании больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы.

4. Дисфункция сфинктера Одди

Под дисфункцией сфинктера Одди понимают нарушение его проходимости вследствие стеноза (структурного сужения) или дискинезии (функционального повышения тонуса), сопровождающееся болью билиарного типа или рецидивирующим панкреатитом. Чаще всего это состояние обсуждается у пациентов после холецистэктомии.

Вариант (Римские критерии IV)	Основные признаки	Комментарий
Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди	Боль билиарного типа в сочетании с повышением печёночных ферментов или расширением желчного протока (но не обоими признаками одновременно) при отсутствии камней и других структурных изменений	Диагноз ставится после исключения органических заболеваний
Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди	Рецидивирующий панкреатит без установленной причины (исключены камни, алкоголь, опухоли и др.)	Роль сфинктера в генезе панкреатита остаётся предметом обсуждения

Ранее применявшаяся Милуокская классификация выделяла три типа дисфункции. Рандомизированное исследование EPISOD (214 пациентов с болью после холецистэктомии без объективных признаков обструкции) показало, что эндоскопическая сфинктеротомия не превосходит имитацию вмешательства по уменьшению боли. Состояние, ранее обозначавшееся как дисфункция третьего типа (боль при нормальных печёночных ферментах и нормальном диаметре протоков), сейчас рассматривается как функциональная билиарная боль, и сфинктеротомия таким пациентам не рекомендуется.

5. Методы исследования

Лабораторные исследования: Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ, билирубина во время приступа боли; амилаза и липаза при подозрении на панкреатит.
Неинвазивная визуализация: УЗИ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическое УЗИ используются для исключения камней, опухолей, стриктур и оценки диаметра протоков.
Гепатобилиарная сцинтиграфия: Позволяет оценить скорость прохождения желчи в двенадцатиперстную кишку.
Манометрия сфинктера Одди: Измерение давления с помощью катетера при ЭРХПГ; в исследованиях повышенным считалось базальное давление более 40 мм рт. ст. Метод инвазивен и сопряжён с высоким риском постпроцедурного панкреатита, поэтому применяется ограниченно в специализированных центрах.

6. Лечебные вмешательства на сфинктере

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — рассечение сфинктера Одди через дуоденоскоп при ЭРХПГ — является стандартным методом удаления камней общего желчного протока и обеспечения доступа для стентирования при стриктурах. Вмешательство сопряжено с риском осложнений, наиболее частым из которых является острый постпроцедурный панкреатит; к другим относятся кровотечение и перфорация. Риск панкреатита особенно высок у пациентов с подозрением на дисфункцию сфинктера, в том числе несмотря на профилактическое стентирование панкреатического протока.

При функциональных расстройствах у пациентов без объективных признаков обструкции предпочтение отдаётся консервативному подходу: устранению провоцирующих факторов, включая отказ от опиоидов, и медикаментозной терапии, эффективность которой при этом состоянии изучена недостаточно.

Ключевое клиническое положение: Сфинктер Одди является комплексом гладких мышц длиной около 5–10 мм, окружающим конечные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков и ампулу большого дуоденального сосочка; он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в протоки. Холецистокинин расслабляет сфинктер одновременно с сокращением желчного пузыря, а опиоиды повышают его тонус. Дисфункция сфинктера Одди (по Римским критериям IV — функциональные расстройства билиарного и панкреатического сфинктера) диагностируется только после исключения камней, опухолей и стриктур с помощью УЗИ, МРХПГ и эндоскопического УЗИ. Исследование EPISOD показало отсутствие пользы сфинктеротомии у пациентов с болью без объективных признаков обструкции, поэтому инвазивные вмешательства у них не рекомендуются. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия остаётся стандартом удаления камней желчных протоков, но несёт риск постпроцедурного панкреатита, кровотечения и перфорации.