Щелочная фосфатаза

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА (ЩФ; ALKALINE PHOSPHATASE, ALP)

1. Определение

Щелочная фосфатаза (ЩФ) представляет собой группу ферментов, которые отщепляют фосфатные группы от различных молекул и наиболее активны в щелочной среде. Фермент присутствует во многих тканях, но основными источниками его активности в сыворотке крови у взрослого человека являются печень (эпителий желчных протоков и мембраны гепатоцитов, обращённые к желчным канальцам) и костная ткань (остеобласты). Определение активности ЩФ входит в стандартный биохимический анализ крови и в набор так называемых печёночных проб. Повышение ЩФ служит основным лабораторным маркером холестаза — нарушения оттока желчи, а также признаком усиленного костеобразования; правильная интерпретация результата требует уточнения, из какой ткани происходит фермент.

2. Биологическая роль и изоферменты

Щелочные фосфатазы заякорены на наружной поверхности клеточных мембран. В костной ткани фермент необходим для минерализации: он гидролизует пирофосфат, который препятствует отложению кристаллов гидроксиапатита. В печени фермент располагается на мембранах, обращённых к желчным канальцам, и при затруднении оттока желчи его синтез усиливается, а фермент в большом количестве поступает в кровь.

Изофермент	Источник	Когда повышается
Печёночный	Гепатоциты, эпителий желчных протоков	Холестаз любой природы, инфильтративные и очаговые поражения печени
Костный	Остеобласты	Рост скелета у детей и подростков, болезнь Педжета, метастазы в кости, остеомаляция, гиперпаратиреоз, заживление переломов
Плацентарный	Плацента	Беременность, особенно III триместр; некоторые опухоли
Кишечный	Энтероциты тонкой кишки	После приёма жирной пищи; хроническая почечная недостаточность

Печёночный, костный и почечный варианты кодируются одним геном тканевонеспецифической щелочной фосфатазы и различаются за счёт посттрансляционных изменений; плацентарный и кишечный изоферменты кодируются отдельными генами.

3. Определение в крови и референсные значения

Активность ЩФ определяют в сыворотке крови кинетическим методом и выражают в единицах на литр (Ед/л). Референсные интервалы зависят от метода и лаборатории, а также от возраста и пола: у детей и подростков в период активного роста нормальные значения в несколько раз выше, чем у взрослых, а у беременных активность фермента повышается физиологически. Поэтому результат оценивают относительно верхней границы нормы конкретной лаборатории (ВГН).

Период полувыведения ЩФ из крови составляет около 7 дней. При внезапно возникшей механической обструкции желчных протоков активность ЩФ повышается до 4 и более ВГН примерно через 1–2 дня и может оставаться повышенной в течение нескольких дней после устранения препятствия. При остром повреждении гепатоцитов повышение ЩФ, как правило, умеренное.

4. Причины повышения щелочной фосфатазы

Группа причин	Примеры	Комментарий
Внепечёночный холестаз	Камни общего желчного протока, опухоли головки поджелудочной железы и желчных протоков, стриктуры	Повышение до 4 ВГН и более; требуется визуализация желчных протоков
Внутрипечёночный холестаз	Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, лекарственное поражение печени, холестаз беременных	Изолированное или преобладающее повышение ЩФ; при подозрении на первичный билиарный холангит определяют антимитохондриальные антитела
Инфильтративные и очаговые поражения печени	Метастазы, абсцессы, амилоидоз, саркоидоз, туберкулёз	Возможно изолированное повышение ЩФ при нормальных трансаминазах
Другие заболевания печени	Вирусные гепатиты, цирроз, застойная гепатопатия, отторжение трансплантата	Повышение обычно умеренное, до 3 ВГН
Костная патология	Болезнь Педжета, метастазы в кости, остеомаляция, рахит, гиперпаратиреоз	Нормальная ГГТ; у пожилых лиц без симптомов повышение ЩФ часто имеет костное происхождение
Физиологическое повышение	Детский и подростковый возраст, беременность, приём жирной пищи	Не требует обследования при отсутствии других отклонений
Опухоли без поражения печени	Бронхогенный рак, лимфома Ходжкина, почечноклеточный рак	Паранеопластическое повышение

5. Интерпретация при заболеваниях печени

Подтверждение печёночного происхождения:

Перед обследованием изолированно повышенную ЩФ рекомендуется подтвердить повторным анализом и уточняющим тестом. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) рекомендует для этого определять гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ): одновременное повышение ГГТ указывает на печёночный источник ЩФ, тогда как при костных заболеваниях, у детей и при беременности ГГТ не повышается. Более специфичным, но менее доступным маркером является 5′-нуклеотидаза; разделение изоферментов ЩФ технически сложнее.

Тип поражения печени:

Для разграничения гепатоцеллюлярного и холестатического типа поражения, в том числе при лекарственном поражении печени, рассчитывают коэффициент R: отношение АЛТ к её верхней границе нормы, делённое на отношение ЩФ к её верхней границе нормы. Значение R 5 и более соответствует гепатоцеллюлярному типу, 2 и менее — холестатическому, промежуточные значения — смешанному.

Дальнейшее обследование:

При подтверждённом печёночном происхождении ЩФ выполняют ультразвуковое исследование для оценки расширения желчных протоков. Расширенные протоки указывают на внепечёночную обструкцию и требуют уточнения причины (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография). При нерасширенных протоках обследуют на первичный билиарный холангит (антимитохондриальные антитела; в диагностических критериях используется сочетание повышения ЩФ, как правило не менее 1,5 ВГН, и антимитохондриальных антител в титре 1:40 и выше) и первичный склерозирующий холангит, исключают лекарственное поражение; при неясном диагнозе может потребоваться биопсия печени. При первичном билиарном холангите динамика ЩФ используется для оценки ответа на лечение урсодезоксихолевой кислотой.

6. Снижение щелочной фосфатазы

Низкая активность ЩФ встречается реже и также имеет диагностическое значение. Стойко сниженная ЩФ характерна для гипофосфатазии — наследственного заболевания, обусловленного мутациями гена тканевонеспецифической щелочной фосфатазы и проявляющегося нарушением минерализации костей и зубов. Низкие значения ЩФ относительно уровня билирубина наблюдаются при фульминантной форме болезни Вильсона–Коновалова. Снижение активности фермента возможно также при выраженном дефиците питания, дефиците цинка и магния, гипотиреозе, а также как лабораторный артефакт при заборе крови в пробирки с ЭДТА.

Ключевое клиническое положение: Щелочная фосфатаза — группа ферментов, активность которых в сыворотке крови определяется главным образом печёночным и костным изоферментами; повышение ЩФ является основным лабораторным маркером холестаза, а также признаком усиленного костеобразования. Физиологически ЩФ повышена у детей и подростков и при беременности. При механической обструкции желчных протоков активность ЩФ возрастает до 4 и более ВГН через 1–2 дня и снижается медленно из-за периода полувыведения около 7 дней. Изолированное повышение ЩФ следует подтвердить повторным анализом и определением ГГТ: одновременное повышение ГГТ указывает на печёночное происхождение фермента. Дальнейшая тактика включает УЗИ желчных протоков, а при их нормальном диаметре — исследование антимитохондриальных антител для диагностики первичного билиарного холангита и обследование на первичный склерозирующий холангит. Коэффициент R (отношение АЛТ/ВГН к ЩФ/ВГН) позволяет разграничить гепатоцеллюлярный (5 и более) и холестатический (2 и менее) тип поражения печени.