Шкала CHA₂DS₂-VA

Шкала CHA₂DS₂-VA — балльная система оценки риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий (закупорки артерий оторвавшимися тромбами) у пациентов с фибрилляцией предсердий. По её результату решают, нужны ли пероральные антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови.

Шкала суммирует клинические факторы риска: сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст, сахарный диабет, перенесённый инсульт или тромбоэмболию и сосудистые заболевания. В отличие от предшествующей шкалы CHA₂DS₂-VASc, балл за женский пол в ней не начисляется. Шкала включена в рекомендации ESC (Европейского общества кардиологов) 2024 года по фибрилляции предсердий.

Название составлено из английских обозначений факторов: C (congestive heart failure — сердечная недостаточность), H (hypertension — гипертензия), A₂ (age — возраст 75 лет и старше), D (diabetes — диабет), S₂ (stroke — инсульт), V (vascular disease — сосудистые заболевания), A (age — возраст 65–74 года). Цифра 2 обозначает факторы, оцениваемые в 2 балла.

📜 История и назначение

Первой широко распространённой шкалой риска инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий была CHADS₂, опубликованная в 2001 году. В 2010 году её расширили до CHA₂DS₂-VASc, добавив сосудистые заболевания, возраст 65–74 года и женский пол (Sc — sex category). Новая шкала лучше выявляла пациентов действительно низкого риска и много лет входила в европейские, американские и российские рекомендации.

Задача шкалы — выделить пациентов, у которых польза антикоагулянтов превышает риск кровотечений. Сам риск кровотечений она не оценивает: для этого служат отдельные инструменты, например шкала HAS-BLED, и прежде всего поиск устранимых факторов кровотечения.

🔢 Критерии и подсчёт

Факторы риска шкалы CHA₂DS₂-VA

Максимальная сумма — 8 баллов. Возраст учитывают один раз: в 75 лет и старше начисляют 2 балла, в 65–74 года — 1 балл.

🎯 Пороговые значения по ESC 2024

• 0 баллов: низкий риск, антикоагулянты не показаны.
• 1 балл: антикоагулянты следует рассмотреть с учётом индивидуального риска и предпочтений пациента.
• 2 балла и более: антикоагулянты рекомендованы.

По шкале CHA₂DS₂-VASc, где женский пол добавляет 1 балл, равнозначными порогами для женщин служат 2 балла (рассмотреть антикоагуляцию) и 3 балла и более (антикоагуляция рекомендована). Для мужчин пороги в обеих шкалах совпадают.

⚖️ Спорные вопросы

ESC исключило женский пол из шкалы, поскольку он оказался не самостоятельным фактором, а модификатором риска, который проявляется в основном с возрастом и при других факторах. Кроме того, без пола шкала проще, а пороги для мужчин и женщин одинаковы.

Российские клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий на момент последнего пересмотра сохраняют шкалу CHA₂DS₂-VASc, а часть зарубежных рекомендаций продолжает её использовать. Поэтому в практике встречаются обе шкалы, и при сравнении данных для женщин важно помнить о разнице в 1 балл.

🩺 Клиническое значение

Шкалу применяют у всех пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий при первичной оценке и пересчитывают в динамике: с возрастом и новыми болезнями риск меняется. Тип фибрилляции — пароксизмальная, персистирующая или постоянная — на решение не влияет, значение имеет только сумма факторов риска.

Если нет механического протеза клапана и умеренного или тяжёлого митрального стеноза, предпочтительны прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан); варфарин используют при противопоказаниях к ним. Препараты названы в ознакомительных целях.

ВАЖНО:

Высокий риск кровотечения сам по себе не повод отказываться от антикоагулянтов. Врач выявляет и устраняет то, что можно изменить: неконтролируемое давление, приём антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств, злоупотребление алкоголем.

🚫 Когда шкала не применяется

• Механические протезы клапанов и умеренный или тяжёлый митральный стеноз: антагонисты витамина K показаны независимо от суммы баллов.
• Гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз сердца: по рекомендациям ESC 2024 антикоагулянты рекомендованы независимо от суммы баллов.

🤰 Беременность

У беременных шкалы риска инсульта не проверены. Европейские эксперты предлагают те же критерии, но у молодых женщин сумма баллов обычно мала, а беременность сама повышает свёртываемость крови; пороки митрального клапана и кардиомиопатии ещё больше увеличивают риск. Поэтому решение принимают индивидуально.

Во время беременности антикоагуляцию проводят в основном низкомолекулярными гепаринами. Прямые пероральные антикоагулянты не используют, а варфарин опасен для плода в первом триместре.

⚠️ Ограничения

• Шкала не учитывает ряд значимых параметров: размер и функцию левого предсердия, биомаркеры (натрийуретические пептиды, тропонин), функцию почек, длительность эпизодов фибрилляции.
• Все факторы, кроме возраста и инсульта, имеют одинаковый вес, хотя их реальный вклад различен; риск при одной сумме баллов в разных популяциях неодинаков.
• Шкала не проверена у беременных, при тяжёлых пороках митрального клапана и механических протезах.
• Она не заменяет решение врача, который учитывает риск кровотечения, предпочтения пациента, приверженность лечению и сопутствующие болезни.