Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о фибрилляции предсердий у беременных и о том, какие препараты при ней разрешены. Мерцательная аритмия у молодой женщины встречается нечасто, но если она возникает во время беременности, вопросов становится особенно много. Опасна ли она для ребёнка? Можно ли восстанавливать ритм током? И какие таблетки от тромбов совместимы с вынашиванием?
Мы разберём, почему фибрилляция предсердий появляется во время беременности и какие болезни чаще всего за ней стоят, а также как врачи оценивают риск для матери и плода. Подробно обсудим два главных подхода к лечению — контроль частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма — и объясним, какие препараты считаются предпочтительными, а какие допустимы лишь с оговорками.
Отдельные разделы посвящены профилактике тромбоэмболий: шкалам риска, низкомолекулярным гепаринам, варфарину и прямым пероральным антикоагулянтам. В завершение поговорим о родах, грудном вскармливании и планировании следующей беременности. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое фибрилляция предсердий и откуда она берётся при беременности
1.1. Как устроена эта аритмия
Фибрилляция предсердий (в быту — мерцательная аритмия) — нарушение ритма, при котором предсердия вместо согласованного сокращения хаотично «трепещут» с частотой в несколько сотен импульсов в минуту. До желудочков доходит лишь часть этих импульсов, поэтому пульс становится неритмичным и часто очень быстрым.
Близкая по механизму аритмия — трепетание предсердий (быстрый, но упорядоченный круговой ритм в предсердиях). Тактика лечения и профилактики тромбов при этих двух нарушениях во многом совпадает, поэтому рекомендации рассматривают их вместе12.
Фибрилляция предсердий опасна тремя последствиями:
- Частый неритмичный пульс снижает эффективность работы сердца и может привести к сердечной недостаточности.
- В неподвижных предсердиях, особенно в их ушке, образуются тромбы, которые могут вызвать инсульт или эмболию других органов.
- Резкое падение давления при очень частом ритме ухудшает кровоснабжение плаценты и плода.
Беременность сама по себе усиливает эти риски. Объём крови и сердечный выброс возрастают, сердце работает с повышенной нагрузкой, а свёртывающая система переходит в состояние гиперкоагуляции (повышенной готовности к образованию тромбов)1.
1.2. Насколько это частая проблема
По данным обзора, опубликованного Европейским обществом кардиологов, фибрилляция предсердий осложняет примерно 27 беременностей на 100 тысяч, а в крупном американском исследовании 2003–2013 годов частота составила 59,3 случая на 100 тысяч беременностей3. Вероятность приступов в третьем триместре примерно в три раза выше, чем в первом.
У женщин, у которых пароксизмальная фибрилляция или трепетание предсердий бывали до беременности, рецидив во время вынашивания развивается примерно в половине случаев (52 %)4. Это важно учитывать при планировании: если приступы уже были, лучше заранее обсудить с аритмологом тактику, включая возможность катетерной абляции до зачатия.
1.3. Главные причины: пороки сердца и щитовидная железа
У беременных без органического поражения сердца фибрилляция предсердий встречается редко5. Поэтому её появление — сигнал искать причину. На первом месте стоят пороки сердца, прежде всего ревматический митральный стеноз (сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком).
При ревматических поражениях митрального клапана фибрилляция предсердий встречается у 29 % женщин с изолированным митральным стенозом, у 16 % с изолированной митральной недостаточностью и у 52 % при их сочетании3. Причина в том, что левое предсердие перегружено давлением и растягивается, а при беременности нагрузка на него возрастает ещё больше.
Основные причины и провоцирующие факторы фибрилляции предсердий у беременных:
- Ревматические и другие пороки митрального клапана.
- Врождённые пороки сердца, особенно после хирургической коррекции.
- Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, перипартальная.
- Тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы), в том числе болезнь Грейвса.
- Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (врождённый дополнительный путь проведения в сердце).
- Нарушения электролитного баланса при рвоте беременных, тромбоэмболия лёгочной артерии, инфекции.
Тиреотоксикоз заслуживает отдельного внимания. Избыток гормонов щитовидной железы ускоряет сердечный ритм и может вызвать фибрилляцию предсердий даже у женщины со здоровым сердцем. Поэтому анализ на тиреотропный гормон и свободный тироксин входит в обязательное обследование. Если причина в щитовидной железе, параллельно с кардиологом лечение подбирает эндокринолог.
Миф
Мерцательная аритмия у беременной — это просто «нервы» и гормоны, она пройдёт сама.
Факт
У беременных без органического поражения сердца фибрилляция предсердий встречается редко. Чаще за ней стоят порок митрального клапана, кардиомиопатия или тиреотоксикоз, поэтому каждый эпизод требует эхокардиографии и анализа на гормоны щитовидной железы.
Часть 2. Обследование и оценка риска
2.1. Что нужно сделать при подозрении на фибрилляцию предсердий
Диагноз ставят только по электрокардиограмме, записанной во время приступа. Ощущения неритмичного сердцебиения недостаточно: похожие жалобы дают частые экстрасистолы и другие тахикардии, а лечение у них разное.
Стандартный план обследования беременной с фибрилляцией предсердий включает:
- Электрокардиограмму в 12 отведениях, в том числе для поиска признаков синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта.
- Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру для оценки частоты ритма и длительности эпизодов.
- Эхокардиографию для оценки клапанов, размеров левого предсердия и насосной функции сердца.
- Анализ на тиреотропный гормон и свободный тироксин.
- Общий анализ крови, электролиты (калий и магний) и показатели работы почек, необходимые для подбора доз препаратов.
Все эти методы не связаны с рентгеновским излучением и безопасны на любом сроке беременности. Если перед кардиоверсией нужно исключить тромб в ушке левого предсердия, выполняют чреспищеводную эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца через датчик, введённый в пищевод).
2.2. Чем фибрилляция предсердий грозит матери и ребёнку
В американском анализе фибрилляция предсердий во время беременности была связана с заметным ростом материнской смертности, а новорождённые у таких матерей вдвое чаще попадали в отделение интенсивной терапии — 10,8 % против 5,1 %3. При этом основную опасность несёт не сама аритмия, а болезнь сердца, которая её вызвала.
Если фибрилляция предсердий развивается на фоне дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, это считается крайне неблагоприятным фактором риска3. По современной классификации mWHO 2.0 (модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения, распределяющая заболевания сердца по степени риска при беременности) большинство наджелудочковых аритмий относятся к классу II1.
Прогноз заметно хуже, если у беременной есть хотя бы один из следующих факторов:
- Кардиомиопатия или снижение насосной функции левого желудочка.
- Тяжёлый митральный стеноз или другой значимый порок клапанов.
- Признаки сердечной недостаточности — одышка, отёки, застой в лёгких.
- Предвозбуждённая фибрилляция предсердий на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта.
- Очень частый ритм, который плохо поддаётся урежению.
Если аритмия сочетается с пороком или кардиомиопатией, класс риска определяется основным заболеванием. Таких женщин ведёт «Команда сердца беременности» — междисциплинарная группа из кардиолога, акушера-гинеколога, анестезиолога и неонатолога, которую рекомендации 2025 года сделали обязательной для класса II–III и выше1.
Часть 3. Контроль частоты сердечных сокращений
3.1. Бета1-селективные адреноблокаторы — препараты первой линии
Если гемодинамика стабильна, первая задача — замедлить частоту сокращений желудочков. Это облегчает самочувствие, улучшает наполнение сердца и кровоснабжение плаценты. Препаратами первой линии служат бета1-селективные адреноблокаторы (препараты, которые преимущественно блокируют рецепторы адреналина в сердце, а не в бронхах и сосудах)3.
Самый изученный из них при беременности — метопролол. В России он выпускается в двух формах: метопролола сукцинат с замедленным высвобождением (Беталок ЗОК) и метопролола тартрат (Эгилок). По инструкции Беталока ЗОК при нарушениях ритма применяют 100–200 мг один раз в сутки, а Эгилок назначают по 25–50 мг два-три раза в день с возможным увеличением до 200 мг в сутки6.
Атенолола при беременности избегают: российские национальные рекомендации допускают для урежения ритма бета-адреноблокаторы «кроме атенолола»5. Любой бета-адреноблокатор может немного замедлять рост плода, но, по оценке Американского общества сердечного ритма, снижение массы тела при рождении составляет менее 200 граммов4. Поэтому на фоне лечения регулярно контролируют рост ребёнка по ультразвуковому исследованию.
Инструкции российских препаратов осторожны. Беталок ЗОК допускается при беременности, только если польза для матери превышает риск для плода, а в инструкции Эгилока применение при беременности названо нежелательным с той же оговоркой6. Такие формулировки не означают запрета: они отражают отсутствие крупных контролируемых исследований у беременных.
Эффективность урежения ритма оценивают по нескольким признакам:
- Самочувствие — уменьшение сердцебиения, одышки и слабости.
- Частота пульса в покое и при обычной бытовой нагрузке.
- Средняя и максимальная частота ритма по данным суточного мониторирования.
- Отсутствие выраженной брадикардии и падения давления.
- Нормальный рост плода по данным ультразвукового исследования.
3.2. Дигоксин — когда бета-адреноблокаторов недостаточно
Дигоксин (сердечный гликозид, замедляющий проведение импульсов через атриовентрикулярный узел) — один из старейших препаратов для урежения ритма. При беременности его рассматривают как вариант второй линии, если бета-адреноблокаторы не помогают или плохо переносятся3. Российские рекомендации также включают его в перечень средств для урежения ритма5.
В инструкции дигоксин отнесён к категории C по классификации Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, то есть риск при беременности не исключается. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально, по инструкции она составляет 0,125–0,75 мг в сутки7.
Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно, то есть разница между эффективной и токсичной дозой невелика. Поэтому женщина должна знать признаки передозировки, при которых нужно сразу сообщить врачу:
- Тошнота, рвота и потеря аппетита.
- Нарушения зрения — мелькание, жёлто-зелёное окрашивание предметов.
- Выраженное урежение пульса, головокружение, слабость.
- Появление новых перебоев в работе сердца.
Миф
Дигоксин — устаревший и опасный препарат, беременным его давать нельзя.
Факт
Дигоксин давно применяется у беременных и остаётся вариантом второй линии для урежения ритма, если бета-адреноблокаторы недостаточно эффективны. Важно лишь соблюдать подобранную врачом дозу и следить за признаками передозировки — тошнотой, нарушениями зрения, урежением пульса.
3.3. Верапамил: почему с оговорками
Верапамил относится к недигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов и тоже замедляет проведение через атриовентрикулярный узел. Обзор Европейского общества кардиологов называет его, как и дигоксин, вариантом второго выбора при непереносимости бета-адреноблокаторов, но с контролем возможной атриовентрикулярной блокады у плода3.
Оговорок у верапамила несколько:
- В инструкции Изоптина беременность и грудное вскармливание указаны среди противопоказаний, хотя в разделе о беременности допускается применение при превышении пользы над риском7.
- Препарат нельзя применять при фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, потому что он может ускорить проведение по дополнительному пути.
- Верапамил снижает давление и сократимость сердца, поэтому при сердечной недостаточности и низком давлении он нежелателен.
- При совместном приёме с бета-адреноблокатором возрастает риск выраженной брадикардии и блокады.
Дозы Изоптина при нарушениях ритма, по инструкции, — 40–80 мг три-четыре раза в день, в среднем 240–360 мг в сутки7. Схемы приведены в ознакомительных целях: назначать верапамил беременной может только кардиолог.
Часть 4. Восстановление и удержание синусового ритма
4.1. Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия (восстановление ритма синхронизированным электрическим разрядом под кратковременным наркозом) — самый быстрый и надёжный способ вернуть синусовый ритм. Европейские рекомендации 2025 года называют её методом первой линии при нестабильной гемодинамике18. Признаки нестабильности, при которых ритм восстанавливают немедленно:
- Падение артериального давления, головокружение, предобморочное состояние или обморок.
- Острая сердечная недостаточность с одышкой и застоем в лёгких.
- Боль в груди, связанная с очень частым ритмом.
- Предвозбуждённая фибрилляция предсердий с очень высокой частотой сокращений желудочков.
Немедленная кардиоверсия нужна и при так называемой предвозбуждённой фибрилляции предсердий — на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, когда импульсы проходят к желудочкам по дополнительному пути и ритм может стать опасно частым3. В этой ситуации препараты, блокирующие атриовентрикулярный узел, противопоказаны: российские рекомендации прямо запрещают вводить бета-адреноблокаторы при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта5.
Кардиоверсию проводят на любом сроке беременности: национальные рекомендации называют электроимпульсную терапию безопасной для плода5. Энергию разряда выбирают так же, как и вне беременности, электроды располагают, избегая ткани молочной железы, а сердцебиение плода желательно контролировать41.
Если приступ длится долго или его начало неизвестно, перед плановой кардиоверсией нужна антикоагуляция либо чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба, как и у небеременных пациенток.
Миф
Восстанавливать ритм током при беременности нельзя — разряд навредит ребёнку.
Факт
Электрическая кардиоверсия считается безопасной для плода на всём протяжении беременности и проводится с той же энергией разряда, что и вне беременности. Для подстраховки во время процедуры контролируют сердцебиение плода.
4.2. Медикаментозное восстановление ритма
У женщин со стабильным состоянием и структурно нормальным сердцем ритм можно попытаться восстановить препаратами. Обзор Европейского общества кардиологов упоминает внутривенные флекаинид и ибутилид при отсутствии структурной болезни сердца3. Российские национальные рекомендации для фармакологической кардиоверсии называют новокаинамид или пропафенон5.
Выбор препарата и его введение — исключительно задача стационара, где есть мониторинг электрокардиограммы и возможность немедленной электрической кардиоверсии. Самостоятельный приём «таблетки в кармане» беременной без согласования с кардиологом недопустим.
4.3. Профилактика рецидивов: флекаинид, пропафенон, соталол
Если приступы повторяются, а урежения ритма недостаточно, обсуждают длительный контроль ритма. Европейские рекомендации 2025 года указывают, что флекаинид в сочетании с бета-адреноблокатором следует рассматривать для длительного удержания синусового ритма при беременности1. Российские рекомендации называют для профилактики рецидивов препараты IC класса (пропафенон, флекаинид) и III класса (соталол)5.
Важная деталь — регистрация в России. Препарат Флекаинид отечественного производства получил регистрационное удостоверение в 2024 году, в аптеках встречается и препарат Флеикардил9. Инструкции к ним расходятся: в одной применение при беременности «не рекомендуется», в другой допускается только под наблюдением врача. Рекомендуемая начальная доза при наджелудочковых аритмиях — 50 мг два раза в сутки, максимальная — 300 мг в сутки9.
Что важно знать о препаратах для удержания ритма:
- Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм) по инструкции применяют по 150 мг три раза в сутки с возможным увеличением до 300 мг три раза в сутки; при беременности — только если польза превышает риск9.
- Соталол (Сотагексал) начинают с 80 мг в сутки, обычно эффективна доза 160–320 мг в сутки; в первом триместре его применяют только по жизненным показаниям9.
- Флекаинид и пропафенон противопоказаны при структурных поражениях сердца и выраженном снижении насосной функции левого желудочка.
- Соталол удлиняет интервал QT, поэтому его назначают под контролем электрокардиограммы и уровня калия и магния.
4.4. Амиодарон — только при неэффективности других средств
Амиодарон — мощный противоаритмический препарат, но при беременности его используют лишь в крайнем случае. Российские рекомендации требуют резко ограничивать его применение и оставлять для тяжёлых аритмий, рефрактерных к другим препаратам5. Препарат содержит много йода и может нарушать работу щитовидной железы плода.
Инструкция Кордарона указывает беременность среди противопоказаний, за исключением жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, а кормление грудью противопоказано, поскольку амиодарон выделяется в молоко в значительных количествах9. Для типичной фибрилляции предсердий у беременной он практически никогда не бывает препаратом выбора.
Таблица 1. Препараты для лечения фибрилляции предсердий у беременных
| Задача | Группа и препарат | Примеры торговых названий | Диапазон доз у взрослых по инструкции | Беременность и лактация по инструкции |
|---|---|---|---|---|
| Контроль частоты, первая линия | Бета1-селективный адреноблокатор метопролола сукцинат | Беталок ЗОК | 100–200 мг 1 раз в сутки | При беременности и кормлении — только если польза превышает риск |
| Контроль частоты, первая линия | Бета1-селективный адреноблокатор метопролола тартрат | Эгилок | 25–50 мг 2–3 раза в сутки, до 200 мг в сутки | Не рекомендуется, возможен при превышении пользы над риском; при лактации не рекомендуется |
| Контроль частоты, вторая линия | Сердечный гликозид дигоксин | Дигоксин | 0,125–0,75 мг в сутки, подбирается индивидуально | При беременности — если польза превышает риск; при кормлении по инструкции противопоказан |
| Контроль частоты, с оговорками | Блокатор кальциевых каналов верапамил | Изоптин | 40–80 мг 3–4 раза в сутки, в среднем 240–360 мг в сутки | Указаны среди противопоказаний, допускается при превышении пользы над риском |
| Удержание ритма | Противоаритмический препарат IC класса флекаинид | Флекаинид, Флеикардил | 100–200 мг в сутки, максимум 300–400 мг | Не рекомендуется или только под наблюдением врача; при лактации — если польза превышает риск |
| Удержание ритма | Противоаритмический препарат IC класса пропафенон | Ритмонорм, Пропанорм | 150 мг 3 раза в сутки, максимум 300 мг 3 раза в сутки | Если польза превышает риск; кормление с осторожностью или прекращают |
| Удержание ритма | Противоаритмический препарат III класса соталол | Сотагексал, Соталол Канон | 80 мг в сутки с увеличением до 160–320 мг в сутки | В I триместре только по жизненным показаниям; кормление прекращают |
| Резерв | Противоаритмический препарат III класса амиодарон | Кордарон | Насыщение 600–800 мг в сутки, поддержание 100–400 мг в сутки | Противопоказан, кроме жизнеугрожающих желудочковых аритмий; при кормлении противопоказан |
| Профилактика тромбоэмболий | Низкомолекулярный гепарин эноксапарин натрия | Клексан | Лечебная доза 1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки подкожно | При беременности — по строгим показаниям; при кормлении может применяться |
Дозы указаны по инструкциям из Государственного реестра лекарственных средств67910 и приводятся в ознакомительных целях. Лечебная доза эноксапарина в инструкции дана для лечения тромбозов; при фибрилляции предсердий у беременной схему и контроль подбирает врач.
Часть 5. Профилактика тромбоэмболий
5.1. Шкалы риска: кому нужны антикоагулянты
Решение о защите от тромбов принимают по шкалам, которые суммируют факторы риска инсульта. Европейские рекомендации 2024 года перешли на шкалу CHA2DS2-VA: при сумме 2 балла и более антикоагулянты рекомендованы, при 1 балле их следует рассмотреть11. В неё входят следующие факторы:
- Сердечная недостаточность.
- Артериальная гипертензия.
- Возраст 75 лет и старше (2 балла) или 65–74 года (1 балл).
- Сахарный диабет.
- Перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия (2 балла).
- Сосудистые заболевания.
Российские клинические рекомендации 2025 года пока сохранили привычную шкалу CHA2DS2-VASc, в которой женский пол даёт дополнительный балл. Постоянная антикоагуляция рекомендована женщинам при сумме 3 балла и более, а при 2 баллах её рассматривают индивидуально2.
Европейские эксперты рекомендуют применять у беременных те же критерии, что и вне беременности, хотя шкала у беременных не проверялась8. У молодой женщины баллов обычно немного, но беременность сама по себе повышает свёртываемость крови, а пороки митрального клапана и кардиомиопатии многократно увеличивают риск. Поэтому решение всегда принимается индивидуально.
Если вы принимаете прямой пероральный антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) или варфарин и планируете беременность, обсудите с кардиологом смену препарата заранее. Прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют, а варфарин опасен для плода в первом триместре. Если беременность наступила на фоне приёма этих препаратов, не отменяйте их самовольно и не ждите плановой явки — свяжитесь с врачом в ближайшие дни, чтобы своевременно перейти на гепарин.
5.2. Низкомолекулярные гепарины — основа антикоагуляции
Европейские рекомендации 2025 года однозначны: беременным с персистирующей или постоянной фибрилляцией предсердий и повышенным тромбоэмболическим риском рекомендована лечебная антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами1. Эти препараты вводят подкожно, они не проникают через плаценту и потому не влияют на свёртываемость крови плода12.
Самый распространённый в России представитель группы — эноксапарин натрия (Клексан и другие препараты). Инструкция Клексана допускает применение при беременности только по настоятельной необходимости, установленной врачом, и разрешает его в период грудного вскармливания10. Для лечения тромбозов инструкция указывает дозу 1 мг/кг дважды в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки.
Чаще всего женщины вводят гепарин самостоятельно, и несколько простых правил делают лечение безопаснее:
- Делайте инъекции в одно и то же время суток и не пропускайте введения.
- Меняйте места уколов, чтобы не образовывались болезненные уплотнения.
- Не растирайте место инъекции после введения.
- Сообщайте врачу о крупных синяках, кровоточивости дёсен, носовых кровотечениях.
- Скажите врачу, если заметно изменился вес: дозу гепарина рассчитывают на килограмм массы тела.
Отдельное предупреждение инструкция делает для беременных с механическими протезами клапанов: в небольшом исследовании у двух из восьми женщин, получавших эноксапарин, развился тромбоз клапана с гибелью матери и плода10. У таких пациенток антикоагуляцию подбирают по особым правилам с контролем активности анти-Ха (показателя действия гепарина в крови).
5.3. Варфарин и прямые пероральные антикоагулянты
Варфарин (антагонист витамина К) проникает через плаценту. Приём в первом триместре может вызвать варфариновую эмбриопатию (пороки развития костей и лица плода) — по данным обзора Европейского общества кардиологов, в 0,6–10 % случаев, причём риск зависит от дозы и ниже при суточной дозе варфарина менее 5 мг3.
Поэтому на 6–12 неделях беременности варфарин заменяют гепаринами, а с 36-й недели снова переходят на гепарин до родов3. Российские национальные рекомендации предлагают низкомолекулярные гепарины в первом триместре и в последние 2–4 недели беременности, а варфарин — во втором триместре5. Целевое международное нормализованное отношение (показатель свёртываемости крови на фоне варфарина) при фибрилляции предсердий — 2–33.
Прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют. Российские рекомендации называют их противопоказанными5, а Американская коллегия кардиологов указывает на недостаток данных об их безопасности12. Если женщина принимает такой препарат и планирует беременность, переход на гепарин обсуждают заранее.
Часть 6. Роды, кормление и следующая беременность
6.1. Как проходят роды
Сама по себе фибрилляция предсердий не считается фактором высокого риска в родах, и обычно такие женщины не нуждаются в узкоспециализированном родовспомогательном центре3. Исключение — сочетание аритмии с серьёзным пороком, кардиомиопатией или сердечной недостаточностью: тогда место и план родов определяет «Команда сердца беременности».
Способ родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, а противоаритмическую терапию в родах продолжают4. Особое внимание уделяют антикоагулянтам. Лечебные дозы гепарина заранее отменяют или переводят на более управляемые схемы, чтобы можно было безопасно выполнить эпидуральную анестезию и снизить риск кровотечения. Точные сроки отмены определяют анестезиолог и кардиолог.
До родов с врачами стоит обсудить несколько вопросов:
- В каком учреждении рожать и будет ли там кардиолог.
- Какой метод обезболивания безопасен при вашем лечении.
- Когда отменить гепарин и когда возобновить его после родов.
- Продолжать ли противоаритмические препараты в день родов.
- Нужен ли мониторинг электрокардиограммы во время родов.
Миф
С мерцательной аритмией рожать можно только путём кесарева сечения.
Факт
Фибрилляция предсердий сама по себе не является показанием к кесареву сечению. Способ родов выбирают по акушерским показаниям, а при сопутствующем пороке или кардиомиопатии — по решению «Команды сердца беременности».
6.2. После родов и грудное вскармливание
После родов антикоагуляцию возобновляют, как только позволяет риск кровотечения. Кардиолог пересматривает терапию с учётом грудного вскармливания. Позиции российских инструкций по основным препаратам выглядят так:
- Эноксапарин (Клексан) может применяться в период грудного вскармливания.
- Метопролол допускается при кормлении, только если польза для матери превышает риск для ребёнка.
- При приёме соталола грудное вскармливание прекращают.
- Пропафенон выделяется в грудное молоко, в разных инструкциях предписано применять его с осторожностью или прекратить кормление.
- Амиодарон при кормлении грудью противопоказан.
Американское общество сердечного ритма допускает продолжение противоаритмической терапии во время лактации, предпочитая наиболее изученные препараты4. Окончательное решение принимают кардиолог и педиатр.
6.3. Что делать перед следующей беременностью
Если фибрилляция предсердий впервые появилась во время беременности, после родов нужно завершить обследование. Тиреотоксикоз лечат до планирования следующей беременности, тяжёлый митральный стеноз по возможности корригируют заранее. При синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с эпизодами фибрилляции предсердий российские рекомендации считают необходимой катетерную абляцию дополнительного пути до беременности5.
У женщин с повторяющимися приступами без структурной болезни сердца абляцию также лучше выполнить до зачатия. Во время беременности её проводят лишь в исключительных случаях и по возможности без рентгена, с использованием систем трёхмерной навигации1.
6.4. План действий при фибрилляции предсердий и беременности
01
При известной фибрилляции предсердий обратитесь к кардиологу ещё до зачатия.
02
Обсудите с врачом катетерную абляцию до беременности, если приступы повторяются.
03
Заранее замените прямые пероральные антикоагулянты и нежелательные противоаритмические препараты на разрешённые.
04
Пройдите эхокардиографию и сдайте анализы на гормоны щитовидной железы, гемоглобин и электролиты.
05
Принимайте назначенный бета-адреноблокатор регулярно и контролируйте пульс и давление дома.
06
Если врач назначил гепарин, освойте технику подкожных инъекций и не пропускайте введения.
07
Регулярно делайте ультразвуковое исследование для оценки роста плода.
08
Заранее обсудите с врачами план родов, обезболивания и отмены гепарина.
09
После родов вернитесь к кардиологу для пересмотра лечения с учётом грудного вскармливания.
Когда срочно нужно к врачу
Вызовите скорую помощь, если у беременной с фибрилляцией предсердий появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Фибрилляция предсердий у беременных встречается редко — примерно в нескольких десятках случаев на 100 тысяч беременностей. У женщин без болезней сердца она почти не возникает, поэтому главными причинами считаются пороки митрального клапана, кардиомиопатии и тиреотоксикоз. Обследование включает электрокардиограмму, суточное мониторирование, эхокардиографию и анализы на гормоны щитовидной железы. Женщин с пороками и кардиомиопатиями ведёт «Команда сердца беременности».
Для контроля частоты сердечных сокращений препаратами первой линии служат бета1-селективные адреноблокаторы, прежде всего метопролол; атенолола избегают. Дигоксин — вариант второй линии, а верапамил применяют с оговорками: в инструкции беременность указана среди противопоказаний, и препарат нельзя использовать при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.
При нестабильной гемодинамике и предвозбуждённой фибрилляции предсердий проводят электрическую кардиоверсию — она безопасна на любом сроке. Для удержания ритма рассматривают флекаинид вместе с бета-адреноблокатором, пропафенон или соталол. Флекаинид зарегистрирован в России с 2024 года, но инструкции к нему осторожны в отношении беременности. Амиодарон допустим только при неэффективности других средств, а при кормлении грудью он противопоказан.
Основа профилактики тромбоэмболий — низкомолекулярные гепарины. Варфарин опасен в первом триместре и перед родами, а прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют. Риск оценивают по шкалам CHA2DS2-VA в европейских и CHA2DS2-VASc в российских рекомендациях, но у беременных решение всегда принимают индивидуально. Эноксапарин разрешён и в период грудного вскармливания.
Способ родов выбирают по акушерским показаниям, антикоагулянты заранее отменяют для безопасного обезболивания. Повторяющиеся приступы лучше устранить абляцией до следующей беременности, а тиреотоксикоз и тяжёлый митральный стеноз — вылечить или скорригировать заранее. Планирование вместе с кардиологом — лучший способ сделать следующую беременность безопасной.
Источники
- 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
- Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Минздрав России. Россия, 2025.
- Management of atrial fibrillation during pregnancy. E-Journal of Cardiology Practice, European Society of Cardiology. Международное издание, 2019.
- 2023 HRS expert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy. Heart Rhythm Society, Heart Rhythm. США, 2023.
- Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов метопролола. Минздрав России. Россия, 2025.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов дигоксина и верапамила. Минздрав России. Россия, 2025.
- Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Revista Española de Cardiología. Испания, 2025.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов флекаинида, пропафенона, соталола и амиодарона. Минздрав России. Россия, 2025.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Клексан (эноксапарин натрия). Минздрав России. Россия, 2025.
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2024.
- Arrhythmias in Pregnancy. American College of Cardiology. США, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации кардиолога и акушера-гинеколога. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не отменяйте и не меняйте противоаритмические препараты и антикоагулянты самостоятельно — схему лечения во время беременности и грудного вскармливания подбирает только лечащий врач.
Читайте также
- Пароксизмальная тахикардия при беременности: купирование приступа
- Аритмии при беременности: какие безопасны, а какие требуют терапии
- Митральный стеноз у беременных: чем опасен и как лечат
- Врождённые пороки сердца у матери: планирование и ведение беременности
Автор:
