Шкала PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)

Шкала PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis, «специфическая для беременности количественная оценка рвоты») — короткий валидированный (проверенный на надёжность в исследованиях) опросник для оценки тяжести тошноты и рвоты беременных. Он состоит из трёх вопросов: о продолжительности тошноты, числе эпизодов рвоты и числе позывов на рвоту без выделения содержимого (рвотных движений) за определённый период.

Каждый ответ оценивается от 1 до 5 баллов, сумма составляет от 3 до 15 баллов. По ней состояние относят к лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой степени, выбирают ступень лечения и оценивают его эффект в динамике.

Шкала не является диагностическим инструментом сама по себе: она измеряет выраженность симптомов, но не устанавливает их причину. Диагноз тошноты и рвоты беременных и тем более неукротимой рвоты (гиперемезиса) ставится только после исключения других причин рвоты. В практике шкалу используют вместе с оценкой массы тела, признаков обезвоживания, кетонурии (появления кетоновых тел в моче) и электролитов крови.

📜 История и назначение

Исходный вариант шкалы предложила канадская группа исследователей программы Motherisk (G. Koren и соавт.) в начале 2000-х годов; он оценивал симптомы за последние 12 часов. Позднее был разработан и валидирован вариант PUQE-24, в котором все вопросы относятся к последним 24 часам. Именно эта версия чаще всего используется в клинической практике и научных работах.

В расширенную версию PUQE-24 добавлен вопрос о самочувствии по десятибалльной шкале. В сумму баллов он не входит и служит для оценки качества жизни.

Назначение шкалы — дать врачу и пациентке общий количественный язык для описания симптомов, которые традиционно оцениваются субъективно. Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) в руководстве по тошноте, рвоте и гиперемезису беременных рекомендует использовать PUQE для классификации тяжести и наряду с ней упоминает опросник HELP (Hyperemesis Level Prediction). Шкала заполняется за одну-две минуты, поэтому удобна на амбулаторном приёме, при телефонной консультации и для самооценки.

📋 Вопросы и баллы PUQE-24

Шкала PUQE-24 (за последние 24 часа)

Вопрос	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов
Как долго вы ощущали тошноту?	Не ощущала	1 час и менее	2–3 часа	4–6 часов	Более 6 часов
Сколько раз была рвота?	Ни разу	1–2 раза	3–4 раза	5–6 раз	7 раз и более
Сколько раз были позывы на рвоту без выделения содержимого?	Ни разу	1–2 раза	3–4 раза	5–6 раз	7 раз и более

Минимальная сумма составляет 3 балла (симптомов нет), максимальная — 15 баллов.

Степени тяжести по RCOG и типичная тактика

Степень тяжести	Сумма баллов	Типичная тактика
Лёгкая	6 и менее	Изменение питания и режима, немедикаментозные меры, при необходимости противорвотные препараты первой линии амбулаторно
Средняя	7–11	Медикаментозная терапия, контроль массы тела и признаков обезвоживания; при неэффективности — амбулаторная инфузионная терапия
Тяжёлая	12–15	Оценка необходимости госпитализации, инфузионная терапия, коррекция электролитов, парентеральные противорвотные средства, профилактика дефицита тиамина

⚖️ Спорные вопросы

Границы степеней тяжести в разных источниках несколько различаются. В руководстве RCOG принято деление на лёгкую степень (6 баллов и менее), среднюю (7–11 баллов) и тяжёлую (12–15 баллов). В ряде других материалов, основанных на исходных публикациях авторов шкалы, используются границы 4–6, 7–12 и 13–15 баллов.

Поэтому при сравнении данных разных исследований и протоколов нужно уточнять, какие пороги применялись. Одна и та же сумма, например 12 баллов, может считаться тяжёлой степенью по RCOG и средней по альтернативной градации.

🩺 Клиническое значение

🎯 Стратификация тяжести и выбор тактики

Сумма баллов помогает решить, достаточно ли изменения питания и режима или требуется лекарственная помощь. Согласно руководству RCOG, гиперемезис беременных диагностируют при сочетании выраженной тошноты и рвоты, начавшихся в первом триместре, с потерей более 5% исходной массы тела, обезвоживанием и электролитными нарушениями. Высокий балл PUQE служит дополнительным аргументом в пользу более активного лечения, но сам по себе не заменяет эти критерии.

📈 Оценка эффективности лечения

Повторное заполнение шкалы через несколько дней после начала терапии позволяет объективно оценить ответ на лечение. По результату обосновывают переход на следующую ступень (например, от пиридоксина к комбинации доксиламина с пиридоксином, затем к препаратам второй линии) либо, наоборот, постепенную отмену препаратов. Названия препаратов приведены в ознакомительных целях. Снижение суммы баллов коррелирует с улучшением самочувствия и качества жизни.

🔍 Отличие токсикоза от диспепсии

Шкала помогает отличить собственно токсикоз от неспецифических диспепсических жалоб (дискомфорта в верхней части живота). Если ведущими являются тяжесть в эпигастрии после еды, вздутие и отрыжка, а рвота редкая и сумма PUQE низкая, причиной чаще служат замедление моторики желудочно-кишечного тракта под действием прогестерона или погрешности в питании, а не токсикоз.

🔬 Использование в исследованиях

PUQE широко применяется как конечная точка в клинических исследованиях противорвотной терапии у беременных, что облегчает сопоставление результатов разных работ.

⚠️ Ограничения шкалы

• Субъективность: оценка основана на самоотчёте пациентки и зависит от точности её воспоминаний за прошедшие сутки.
• Отсутствие объективных показателей: шкала не учитывает потерю массы тела, кетонурию, электролитные нарушения, функцию почек и печени; эти данные оцениваются отдельно.
• Неспецифичность: высокий балл может быть обусловлен не только тошнотой и рвотой беременных, но и гастроэнтеритом, пиелонефритом, панкреатитом, холециститом, гипертиреозом, кишечной непроходимостью, диабетическим кетоацидозом и другими состояниями.
• Различия порогов: в разных руководствах используются неодинаковые границы степеней тяжести.
• Ограниченная оценка последствий: шкала не отражает в полной мере психологическую нагрузку, влияние на работу и семью; для этого используются дополнительные опросники качества жизни.

Шкалу целесообразно заполнять при первом обращении по поводу тошноты и рвоты и затем повторно на фоне лечения, фиксируя результат в медицинской документации вместе с массой тела.