Слюнные железы

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (GLANDULAE SALIVARIAE)

1. Определение

Слюнные железы представляют собой экзокринные железы, выделяющие слюну в полость рта. Различают три пары крупных слюнных желёз — околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные — и многочисленные (по разным оценкам, 600–1000) малые слюнные железы, рассеянные в слизистой оболочке губ, щёк, нёба и языка. За сутки у взрослого образуется в среднем 0,5–1,5 л слюны, которая смачивает пищу, начинает переваривание крахмала, защищает слизистую оболочку и зубы, участвует в восприятии вкуса и речи.

Секреция слюны регулируется вегетативной нервной системой рефлекторно; её снижение (гипосаливация) проявляется сухостью во рту (ксеростомией) и повышает риск кариеса, кандидоза и нарушений глотания.

2. Анатомия и гистология

Секреторная единица железы состоит из ацинуса (концевого отдела) и системы протоков: вставочных, исчерченных и междольковых. Ацинарные клетки вырабатывают первичный изотонический секрет, а клетки исчерченных протоков реабсорбируют натрий и хлорид и секретируют калий и бикарбонат, поэтому окончательная слюна гипотонична. Миоэпителиальные клетки, охватывающие ацинусы, способствуют выведению секрета.

3. Состав и функции слюны

Слюна более чем на 99% состоит из воды; её pH близок к нейтральному. Основные компоненты:

• α-амилаза (птиалин): начинает гидролиз крахмала; инактивируется кислым содержимым желудка.

• Язычная липаза: вырабатывается железами языка, имеет значение для переваривания жиров у новорождённых.

• Муцины: обеспечивают вязкость, смазывание пищевого комка и защиту слизистой.

• Антимикробные факторы: лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза, секреторный иммуноглобулин A, гистатины.

• Электролиты и буферы: бикарбонат и фосфаты нейтрализуют кислоты, ионы кальция и фосфата участвуют в реминерализации эмали.

Помимо этого, слюна растворяет вкусовые вещества, облегчает артикуляцию и очищает полость рта. В покое основную часть слюны вырабатывают поднижнечелюстные железы, при стимуляции (еда, жевание) резко возрастает вклад околоушных желёз.

4. Регуляция секреции

Парасимпатическая иннервация является главным стимулятором секреции. Околоушная железа получает преганглионарные волокна от языкоглоточного нерва через ушной узел и ушно-височный нерв, поднижнечелюстная и подъязычная — от лицевого нерва через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Ацетилхолин через М3-холинорецепторы вызывает обильное выделение жидкой слюны. Симпатическая стимуляция (из верхнего шейного узла) приводит к выделению небольшого объёма вязкой, богатой белком слюны. Слюноотделение запускается безусловными (раздражение рецепторов полости рта, жевание) и условными (вид, запах пищи) рефлексами.

5. Основные заболевания

• Сиалолитиаз: образование камней в протоках, чаще (около 80% случаев) в поднижнечелюстной железе; проявляется болезненным припуханием железы во время еды.

• Сиалоадениты: бактериальный (чаще у ослабленных, обезвоженных пациентов) и вирусный — эпидемический паротит; профилактика паротита проводится вакцинацией.

• Синдром Шегрена: аутоиммунное поражение экзокринных желёз с сухостью во рту и глаз; в классификационных критериях ACR/EULAR 2016 учитывается снижение нестимулированной секреции цельной слюны до 0,1 мл/мин и менее.

• Опухоли: большинство опухолей слюнных желёз возникает в околоушной железе, и большая их часть доброкачественна; самая частая опухоль — плеоморфная аденома.

• Ксеростомия ятрогенная: вызывается препаратами с антихолинергическим действием (трициклические антидепрессанты, антигистаминные средства первого поколения, холинолитики), а также лучевой терапией опухолей головы и шеи.

• Сиалорея: избыточное слюноотделение или нарушение его удержания при болезни Паркинсона, детском церебральном параличе, боковом амиотрофическом склерозе.

6. Диагностика

Используются осмотр и бимануальная пальпация, оценка выделения слюны из протоков, сиалометрия, ультразвуковое исследование (метод первой линии при камнях и объёмных образованиях), сиалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сиалоэндоскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия при опухолях, биопсия малых слюнных желёз губы при подозрении на синдром Шегрена.

Сиалометрия позволяет объективизировать жалобы на сухость во рту: измеряют объём нестимулированной слюны, собранной за определённое время в покое, и стимулированной слюны (при жевании парафина или воздействии лимонной кислоты). Лабораторное обследование при подозрении на системный процесс включает антитела к Ro/SSA и La/SSB, ревматоидный фактор, иммуноглобулины; при двустороннем увеличении желёз исключают IgG4-связанное заболевание, саркоидоз, ВИЧ-инфекцию и лимфопролиферативные процессы.

7. Принципы лечения

• Сиалолитиаз: при мелких камнях — гидратация, массаж железы, сиалогоги (стимуляторы слюноотделения, например кислые леденцы); при крупных и рецидивирующих — сиалоэндоскопическое удаление, литотрипсия или удаление железы.

• Бактериальный сиалоаденит: регидратация, стимуляция слюноотделения, антибиотики с активностью против Staphylococcus aureus; при абсцедировании — дренирование.

• Ксеростомия: по возможности отмена или замена препаратов с антихолинергическим действием, частое питьё воды, заменители слюны, жевательная резинка без сахара, местные фториды для профилактики кариеса; при сохранной функции желёз (синдром Шегрена, последствия облучения) применяются М-холиномиметики, например пилокарпин, с учётом противопоказаний.

• Опухоли: хирургическое удаление с сохранением лицевого нерва; при злокачественных опухолях — комбинированное лечение.

Ключевое клиническое положение: Слюнные железы — три пары крупных и сотни малых экзокринных желёз, вырабатывающих 0,5–1,5 л слюны в сутки, необходимой для переваривания крахмала, защиты слизистой и зубов, вкуса и глотания. Секреция находится под преимущественно парасимпатическим контролем, поэтому лекарственные средства с антихолинергическим действием и лучевая терапия являются частыми причинами ксеростомии. Болезненное припухание железы во время еды указывает на сиалолитиаз, двусторонняя хроническая сухость во рту в сочетании с сухостью глаз требует исключения синдрома Шегрена, а любое плотное образование в области околоушной или поднижнечелюстной железы подлежит ультразвуковому исследованию и морфологической верификации.