Срединный нерв

Срединный нерв — смешанный (двигательный и чувствительный) периферический нерв верхней конечности. Он отходит от плечевого сплетения и иннервирует большую часть мышц-сгибателей предплечья, мышцы возвышения большого пальца и кожу ладонной поверхности первых трёх с половиной пальцев кисти.

Нерв формируется из волокон спинномозговых корешков C5(C6)–T1 путём слияния двух корешков — от латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Он обеспечивает сгибание кисти и пальцев, пронацию предплечья (поворот ладонью вниз), противопоставление большого пальца и тонкие хватательные движения, а также чувствительность наиболее функционально значимых участков кожи ладони.

Помимо двигательных и чувствительных волокон, срединный нерв содержит большое количество вегетативных (симпатических) волокон. Поэтому его поражение может сопровождаться нарушением потоотделения, изменением окраски и трофики (питания) кожи пальцев. Сдавление нерва в запястном канале (синдром запястного канала) является самой частой туннельной невропатией у взрослых.

🫀 Анатомия и ход нерва

Знание хода нерва и уровней возможной компрессии позволяет по клинической картине определить место поражения.

💪 Плечо

Срединный нерв формируется в подмышечной ямке спереди от подмышечной артерии, затем идёт в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча вместе с плечевой артерией: сначала латеральнее неё, а в средней трети плеча перекрещивает её и располагается медиально. На плече нерв ветвей не отдаёт.

У части людей над медиальным надмыщелком плечевой кости имеется надмыщелковый отросток со связкой Струзерса, под которой нерв может сдавливаться.

🦾 Предплечье

В локтевой ямке нерв лежит медиальнее плечевой артерии, затем проходит между двумя головками круглого пронатора и под фиброзной дугой поверхностного сгибателя пальцев, после чего идёт между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

От него отходит передний межкостный нерв — преимущественно двигательная ветвь к длинному сгибателю большого пальца, латеральной части глубокого сгибателя пальцев и квадратному пронатору. В нижней трети предплечья, до входа в запястный канал, отходит ладонная кожная ветвь: она проходит поверх удерживателя сгибателей и иннервирует кожу возвышения большого пальца.

✋ Запястье и кисть

Нерв проходит в запястном канале вместе с девятью сухожилиями сгибателей пальцев под поперечной связкой запястья (удерживателем сгибателей). На выходе из канала он отдаёт возвратную двигательную ветвь к мышцам возвышения большого пальца и делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы.

🔹 Зоны иннервации

Что иннервирует срединный нерв

Уровень	Иннервируемые структуры	Функция
Предплечье (основной ствол)	Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев	Пронация, сгибание кисти и средних фаланг пальцев
Передний межкостный нерв	Длинный сгибатель большого пальца, латеральная часть глубокого сгибателя пальцев (II–III пальцы), квадратный пронатор	Сгибание концевых фаланг большого, указательного и среднего пальцев; пронация
Кисть (возвратная ветвь)	Короткая мышца, отводящая большой палец; мышца, противопоставляющая большой палец; поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца	Отведение и противопоставление большого пальца
Кисть (пальцевые нервы)	I и II червеобразные мышцы	Сгибание основных и разгибание средних фаланг II–III пальцев
Чувствительная иннервация	Ладонная поверхность I, II, III и лучевой половины IV пальца, тыльная поверхность их концевых фаланг; кожа возвышения большого пальца (ладонная кожная ветвь)	Тактильная, болевая, температурная чувствительность

Возможны индивидуальные варианты иннервации, в том числе анастомозы (соединения) между срединным и локтевым нервами на предплечье и кисти, которые могут изменять клиническую картину поражения и результаты электронейромиографии.

🩺 Поражение срединного нерва

🖐️ Синдром запястного канала

Наиболее частая форма поражения. Проявляется онемением, покалыванием и жжением в I–III пальцах, которые усиливаются ночью и при длительном сгибании кисти, а в поздних стадиях — слабостью и атрофией мышц возвышения большого пальца.

Чувствительность кожи возвышения большого пальца обычно сохраняется, поскольку ладонная кожная ветвь отходит выше канала. Характерны положительные симптомы Тинеля (покалывание при постукивании над каналом) и Фалена (появление парестезий при максимальном сгибании кисти).

📍 Поражение на более высоких уровнях

Уровни поражения срединного нерва

Уровень	Типичные проявления
Запястный канал	Онемение и покалывание I–III пальцев, ночное усиление, позже слабость и атрофия возвышения большого пальца; чувствительность кожи самого возвышения сохранена
Синдром круглого пронатора	Боль в предплечье и парестезии в зоне срединного нерва, включая возвышение большого пальца, усиливающиеся при пронации
Синдром переднего межкостного нерва	Чисто двигательное нарушение без расстройства чувствительности: невозможность согнуть концевые фаланги большого и указательного пальцев и сложить из них кольцо
Плечо и подмышечная область	Травма, сдавление (в том числе во сне), переломы плечевой кости; при попытке сжать кулак I–III пальцы не сгибаются («рука благословляющего»), при длительном поражении — «обезьянья кисть» с атрофией возвышения большого пальца

🔍 Методы исследования

Клинический осмотр: оценка чувствительности в зоне иннервации, силы отведения и противопоставления большого пальца, провокационные пробы (Тинеля, Фалена, компрессионная проба).
Электронейромиография (ЭНМГ): основной метод подтверждения; определяет снижение скорости проведения по чувствительным и двигательным волокнам, удлинение дистальной латентности и уровень поражения.
Ультразвуковое исследование нерва: выявляет утолщение нерва (увеличение площади поперечного сечения) перед входом в канал, отёк окружающих тканей и анатомические причины сдавления.
Опросники: для оценки тяжести симптомов и функциональных ограничений при синдроме запястного канала используют стандартизированные опросники, в частности Бостонский опросник.
МРТ (магнитно-резонансная томография): по показаниям — при подозрении на объёмное образование или атипичный уровень поражения.

🤰 Срединный нерв при беременности

Во время беременности, особенно в третьем триместре, задержка жидкости и отёк мягких тканей уменьшают свободное пространство в запястном канале и повышают давление на срединный нерв. Поэтому синдром запястного канала у беременных встречается значительно чаще, чем в общей популяции. У большинства женщин симптомы уменьшаются в течение нескольких недель или месяцев после родов.

Основу лечения при беременности составляют консервативные меры: ночная шина, удерживающая запястье в нейтральном положении, ограничение повторяющихся сгибательных движений и при необходимости локальное введение глюкокортикостероида.

Миф

Если ЭНМГ у беременной показала замедление проведения по срединному нерву, значит, у неё синдром запястного канала.

Факт

В третьем триместре проведение по срединному нерву по данным ЭНМГ замедляется почти у всех беременных, даже без жалоб. Поэтому результаты исследования всегда сопоставляют с клинической картиной.

Коротко о главном

Срединный нерв — смешанный нерв плечевого сплетения (корешки C5(C6)–T1), который иннервирует большинство сгибателей предплечья, мышцы возвышения большого пальца и кожу ладонной поверхности I–III и половины IV пальца, обеспечивая пронацию, сгибание кисти и пальцев и точный захват.

Уровень поражения определяют по клинической картине: при синдроме запястного канала, самой частой туннельной невропатии, страдают чувствительность пальцев и мышцы возвышения при сохранной чувствительности кожи самого возвышения; подтверждают диагноз электронейромиографией и УЗИ нерва.

При беременности отёк тканей делает нерв особенно уязвимым в запястном канале, а данные ЭНМГ в третьем триместре оценивают с учётом физиологического замедления проведения.