Стеаторея

СТЕАТОРЕЯ (STEATORRHOEA)

1. Определение

Стеаторея представляет собой выделение с калом избыточного количества жира вследствие нарушения его переваривания или всасывания в кишечнике. Клинически она проявляется обильным, светлым, блестящим, зловонным стулом жирной консистенции, который плохо смывается со стенок унитаза. Лабораторным критерием считается выделение более 7 г жира в сутки при соблюдении диеты, содержащей около 100 г жиров. Стеаторея является не самостоятельным заболеванием, а ключевым признаком мальабсорбции жиров, который встречается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, дефиците жёлчных кислот, поражениях слизистой тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста.

Стеаторея часто сопровождается потерей массы тела и дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, E и K, поэтому её выявление требует поиска причины и оценки нутритивного статуса.

2. Этиология и патогенез

Нормальное усвоение жира требует нескольких последовательных этапов: эмульгирования жёлчными кислотами, гидролиза панкреатической липазой, образования мицелл, всасывания энтероцитами и транспорта в составе хиломикронов по лимфатическим путям. Стеаторея возникает при нарушении любого из них.

Механизм	Причины
Недостаточность панкреатической липазы	Хронический панкреатит, муковисцидоз, рак поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы; клинически значимая стеаторея появляется при снижении секреции липазы до менее чем 10% от нормы
Инактивация ферментов в кислой среде	Синдром Золлингера — Эллисона
Дефицит жёлчных кислот	Холестаз, билиарная обструкция, резекция или поражение подвздошной кишки (болезнь Крона)
Деконъюгация жёлчных кислот бактериями	Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Поражение слизистой тонкой кишки	Целиакия, болезнь Уиппла, лямблиоз, тропическая спру, лучевой энтерит
Уменьшение всасывающей поверхности	Синдром короткой кишки
Нарушение транспорта	Абеталипопротеинемия, лимфангиэктазия
Лекарственные причины	Орлистат (ингибитор липаз), холестирамин

При синдроме избыточного бактериального роста бактерии деконъюгируют жёлчные кислоты; свободные жёлчные кислоты быстрее всасываются и не участвуют в образовании мицелл, что нарушает всасывание жиров. Кроме того, бактериальные метаболиты могут повреждать щёточную каёмку энтероцитов.

3. Клиническая картина

Проявление	Особенности
Изменения стула	Обильный, кашицеобразный, светлый или серый, блестящий, зловонный; капли жира на поверхности воды, плохо смывается
Желудочно-кишечные симптомы	Вздутие, метеоризм, урчание, дискомфорт в животе
Потеря массы тела	Из-за потери калорий с калом, несмотря на нормальный или повышенный аппетит
Дефицит витамина A	Нарушение сумеречного зрения, сухость кожи
Дефицит витамина D	Остеопения, остеомаляция, гипокальциемия
Дефицит витамина E	Периферическая нейропатия, атаксия (при длительном дефиците)
Дефицит витамина K	Кровоточивость, удлинение протромбинового времени
Энтеральная гипероксалурия	Свободные жирные кислоты связывают кальций, оксалат всасывается в избытке, что повышает риск оксалатных камней почек

Лёгкая стеаторея может протекать без явных изменений стула и выявляться только по лабораторным данным или по признакам дефицита витаминов.

4. Диагностика

Подтверждение стеатореи:

Количественное определение жира в кале: сбор кала за 72 часа на фоне диеты с 100 г жира в сутки; норма — менее 7 г в сутки. Метод считается эталонным, но трудоёмок.
Копрологическое исследование: окраска мазка Суданом III выявляет нейтральный жир и жирные кислоты; метод качественный и ориентировочный.
Дыхательный тест с 13C-меченными смешанными триглицеридами: оценивает переваривание жира, применяется в специализированных центрах.

Поиск причины:

Панкреатическая эластаза-1 в кале: значения ниже 200 мкг/г указывают на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, ниже 100 мкг/г — на выраженную.
Визуализация поджелудочной железы: КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ (кальцинаты, атрофия, опухоль).
Целиакия: серологические тесты (антитела к тканевой трансглутаминазе) и биопсия двенадцатиперстной кишки.
Дыхательный тест с глюкозой или лактулозой: для выявления избыточного бактериального роста.
Лабораторная оценка последствий: витамины A, D, E, протромбиновое время, кальций, альбумин, ферритин, витамин B12.

5. Лечение

Лечение основной причины: безглютеновая диета при целиакии, антибиотики (прежде всего рифаксимин) при избыточном бактериальном росте, устранение билиарной обструкции, отмена провоцирующих препаратов.
Заместительная ферментная терапия: при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — микрогранулированный панкреатин во время еды; европейские рекомендации предлагают начальную дозу 40 000–50 000 ЕД липазы на основной приём пищи и половину дозы на перекус с последующей коррекцией.
Питание: частое дробное питание без жёсткого ограничения жиров на фоне адекватной ферментной терапии; при тяжёлой мальабсорбции — среднецепочечные триглицериды, всасывающиеся без участия мицелл.
Коррекция дефицитов: жирорастворимые витамины, кальций, при необходимости витамин B12 и железо.

6. Осложнения и прогноз

Длительная нелеченная стеаторея приводит к белково-энергетической недостаточности, остеопорозу и переломам, коагулопатии, неврологическим нарушениям, нефролитиазу. У детей возможна задержка роста и развития. Прогноз определяется основным заболеванием: при целиакии, избыточном бактериальном росте и лекарственной стеаторее устранение причины обычно ведёт к исчезновению симптома, при хроническом панкреатите и муковисцидозе требуется пожизненная ферментная заместительная терапия.

Ключевое клиническое положение: Стеаторея — выделение с калом более 7 г жира в сутки, проявляющееся обильным светлым зловонным жирным стулом и являющееся ключевым признаком мальабсорбции жиров. Её основные причины — внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, дефицит или деконъюгация жёлчных кислот (в том числе при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке), поражения слизистой тонкой кишки и синдром короткой кишки. Клиническое значение стеатореи определяется не только диареей, но и потерей массы тела, дефицитом витаминов A, D, E, K и риском остеопороза и коагулопатии. Диагностика включает подтверждение избытка жира в кале и поиск причины (эластаза кала, визуализация поджелудочной железы, тесты на целиакию, дыхательный тест). Лечение направлено на основное заболевание, при панкреатической недостаточности обязательна адекватная ферментная заместительная терапия.