Токсический мегаколон

ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН (ТОКСИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ; TOXIC MEGACOLON)

1. Определение

Токсический мегаколон представляет собой жизнеугрожающее осложнение острого колита, при котором развивается тотальное или сегментарное неокклюзионное расширение толстой кишки (как правило, более 6 см в поперечнике по данным рентгенографии) в сочетании с выраженной системной интоксикацией. Состояние возникает на фоне тяжёлой атаки язвенного колита или болезни Крона, инфекционных колитов (Clostridioides difficile, сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактериоз, цитомегаловирусный колит) и может провоцироваться препаратами, угнетающими моторику кишки, прежде всего лоперамидом и опиоидами. Без своевременного лечения токсический мегаколон приводит к перфорации кишки, перитониту, сепсису и гибели пациента, поэтому относится к неотложным состояниям, требующим совместного ведения гастроэнтерологом и хирургом.

2. Этиология и патогенез

Основные причины:

• Воспалительные заболевания кишечника: тяжёлая атака язвенного колита, реже болезнь Крона с поражением толстой кишки; осложнение чаще развивается в первые годы болезни, иногда является её первым проявлением.

• Инфекционные колиты: Clostridioides difficile (в том числе фульминантное течение псевдомембранозного колита), Salmonella, Shigella, Campylobacter, шига-токсин-продуцирующие Escherichia coli, Yersinia, Entamoeba histolytica; у пациентов с иммуносупрессией — цитомегаловирус.

• Ишемический колит и другие формы: реже токсическая дилатация осложняет ишемическое, лучевое и лекарственное поражение толстой кишки.

Провоцирующие факторы:

• Препараты, подавляющие моторику: лоперамид, дифеноксилат, опиоидные анальгетики, антихолинергические средства и некоторые антидепрессанты с холинолитическим действием.

• Электролитные нарушения, прежде всего гипокалиемия и гипомагниемия, снижающие сократимость гладкой мускулатуры.

• Колоноскопия и рентгеноконтрастное исследование с бариевой клизмой в период тяжёлой атаки колита.

Механизм развития:

Ключевым звеном является трансмуральное распространение воспаления: в норме воспаление при язвенном колите ограничено слизистой оболочкой, но при тяжёлой атаке оно достигает мышечного слоя. Медиаторы воспаления, в первую очередь оксид азота, вырабатываемый индуцибельной NO-синтазой, расслабляют гладкую мускулатуру, а повреждение миоцитов и интрамуральных нервных сплетений приводит к утрате тонуса стенки. Кишка расширяется, стенка истончается, нарушается её кровоснабжение. Через повреждённую слизистую в кровоток поступают бактериальные токсины и продукты распада, что формирует системную воспалительную реакцию.

Препараты, тормозящие перистальтику, при инвазивной инфекции и колите усугубляют процесс: они задерживают содержимое и возбудителей в просвете кишки, увеличивают время контакта токсинов со слизистой и усиливают их всасывание. Поэтому лоперамид противопоказан при острой дизентерии с кровью в стуле и высокой лихорадкой, при остром язвенном колите и при псевдомембранозном колите, связанном с приёмом антибиотиков.

3. Клиническая картина

Состояние развивается на фоне уже существующей диареи и колита. Парадоксальным и тревожным признаком может быть уменьшение частоты стула, которое пациент и врач ошибочно расценивают как улучшение: в действительности это отражает утрату моторики толстой кишки. Нарастают вздутие и болезненность живота, появляются высокая лихорадка, тахикардия, слабость, спутанность сознания.

• Местные признаки: вздутие живота, болезненность при пальпации, ослабление или отсутствие кишечных шумов; при развитии перфорации — симптомы раздражения брюшины, которые на фоне глюкокортикостероидов могут быть стёрты.

• Системные признаки: лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия, обезвоживание, нарушение сознания, олигурия.

• Лабораторные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение С-реактивного белка, метаболический ацидоз или алкалоз.

4. Диагностика

Критерии Джалана (Jalan, 1969):

Классическими диагностическими критериями остаются критерии Джалана: рентгенологически подтверждённое расширение толстой кишки в сочетании с признаками системной токсичности.

Инструментальные методы:

• Обзорная рентгенография брюшной полости: основной метод первичной диагностики и динамического наблюдения; выявляет расширение кишки, утрату гаустрации, «пальцевые вдавления», свободный газ при перфорации.

• Компьютерная томография: уточняет протяжённость дилатации, толщину стенки, наличие абсцесса, перфорации, пневматоза; помогает исключить механическую непроходимость.

• Эндоскопия: полная колоноскопия противопоказана из-за риска перфорации; при необходимости уточнить этиологию (например, ЦМВ-колит или псевдомембраны) возможна щадящая ректосигмоидоскопия с минимальной инсуффляцией.

• Микробиологические исследования: обязательны токсины и ген токсина C. difficile, посев кала на патогенные бактерии, по показаниям исследование на ЦМВ.

5. Лечение

Консервативная терапия:

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии при ежедневном (а при ухудшении — более частом) осмотре хирургом. Основные меры включают:

• Немедленную отмену препаратов, угнетающих моторику: лоперамида, опиоидов, антихолинергических средств.

• Инфузионную терапию, коррекцию калия и магния, при необходимости переливание эритроцитов.

• Голод и декомпрессию кишки (назогастральный зонд, по показаниям ректальная трубка); изменение положения тела, в том числе коленно-локтевое, способствует отхождению газов.

• Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами, особенно при воспалительных заболеваниях кишечника.

• Антибактериальную терапию широкого спектра при подозрении на транслокацию бактерий, перитонит или сепсис.

Этиотропное лечение:

Хирургическое лечение:

Показаниями к экстренной операции являются перфорация, массивное кровотечение, нарастание токсичности или дилатации, а также отсутствие улучшения на фоне интенсивной консервативной терапии в течение 24–72 часов. Операцией выбора обычно служит субтотальная колэктомия с концевой илеостомой; прямая кишка сохраняется, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивное вмешательство. Отсрочка операции при неэффективности консервативного лечения повышает риск перфорации и летального исхода.

6. Осложнения и прогноз

• Перфорация толстой кишки: наиболее грозное осложнение; значительно увеличивает летальность.

• Перитонит и сепсис: вплоть до септического шока и полиорганной недостаточности.

• Массивное кишечное кровотечение: требует переливания крови и часто экстренной операции.

Прогноз определяется своевременностью распознавания и решения о хирургическом вмешательстве. Профилактика сводится к отказу от лоперамида и опиоидов при кровянистой диарее, лихорадке, подозрении на инфекцию C. difficile и при тяжёлой атаке воспалительного заболевания кишечника, а также к своевременной коррекции электролитных нарушений.

Ключевое клиническое положение: Токсический мегаколон является неотложным осложнением тяжёлого колита (язвенного колита, болезни Крона, инфекции C. difficile и других инвазивных кишечных инфекций), при котором расширение толстой кишки сочетается с системной интоксикацией. Диагноз устанавливают по критериям Джалана: дилатация кишки по данным рентгенографии или КТ плюс признаки токсичности (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, анемия, обезвоживание, гипотензия, нарушение сознания, электролитные нарушения). Уменьшение частоты стула на фоне нарастающего вздутия и лихорадки является тревожным, а не обнадёживающим признаком. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии с участием хирурга: отмена лоперамида и опиоидов, коррекция жидкости и электролитов, декомпрессия, этиотропная терапия; при перфорации, кровотечении или отсутствии улучшения за 24–72 часа выполняют субтотальную колэктомию. Главная мера профилактики — отказ от препаратов, тормозящих моторику кишки, при кровянистой диарее, высокой лихорадке и подозрении на инвазивную инфекцию или колит.