Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ТАБ; ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ; FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY, FNA)

1. Определение

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) представляет собой малоинвазивный метод получения клеточного материала из патологического образования с помощью тонкой иглы для последующего цитологического исследования. Наиболее широко ТАБ применяется для диагностики узловых образований щитовидной железы: она является основным методом дооперационного разграничения доброкачественных и злокачественных узлов и позволяет избежать ненужных операций. Процедуру выполняют под контролем ультразвукового исследования, без общей анестезии, в амбулаторных условиях; она занимает несколько минут и редко сопровождается осложнениями. Результаты цитологического исследования узлов щитовидной железы описывают по международной системе Bethesda, принятой также в отечественных клинических рекомендациях.

Помимо щитовидной железы, ТАБ используют для исследования лимфатических узлов, слюнных и молочных желёз, околощитовидных желёз (с определением ПТГ в смыве иглы), образований мягких тканей и внутренних органов (в том числе под эндосонографическим контролем). ТАБ безопасна во время беременности.

2. Принцип метода

Тонкую иглу (обычно калибра 22–27G) вводят в образование под ультразвуковым контролем и совершают несколько возвратно-поступательных движений; клетки поступают в просвет иглы за счёт капиллярного эффекта или лёгкого разрежения, создаваемого шприцем. Материал наносят на стёкла, фиксируют и окрашивают либо помещают в жидкую среду для жидкостной цитологии. Из одного узла обычно выполняют несколько пункций из разных участков. Остаток материала может использоваться для молекулярно-генетического исследования, а смыв иглы — для определения тиреоглобулина или кальцитонина (при подозрении на метастазы рака щитовидной железы в лимфоузлы или медуллярный рак).

3. Показания

Показания к ТАБ узлов щитовидной железы определяются ультразвуковыми признаками риска злокачественности и размером узла. Для стратификации используют системы TI-RADS (в том числе европейскую EU-TIRADS и американскую ACR TI-RADS) или ультразвуковые паттерны Американской тиреоидологической ассоциации.

Ультразвуковая категория (ATA, 2015)	Размер узла, при котором показана ТАБ
Высокое подозрение на злокачественность (гипоэхогенный солидный узел с неровным контуром, микрокальцинатами, вертикальной ориентацией и др.)	1 см и более
Промежуточное подозрение (гипоэхогенный солидный узел с ровным контуром)	1 см и более
Низкое подозрение (изоэхогенный или гиперэхогенный солидный узел, частично кистозный узел с эксцентричным солидным компонентом)	1,5 см и более
Очень низкое подозрение (губчатый или частично кистозный узел без признаков высокого риска)	2 см и более либо наблюдение
Чисто кистозный узел	ТАБ для диагностики не требуется (возможна лечебная аспирация)

Дополнительные показания: подозрительные по УЗИ шейные лимфоузлы; узлы у лиц с облучением шеи в анамнезе или семейным медуллярным раком; рост ранее доброкачественного узла.
Не показана: при «горячем» (автономном) узле по данным сцинтиграфии, так как такие узлы почти всегда доброкачественны.

4. Подготовка и проведение

Подготовка: специальной подготовки не требуется; уточняют приём антикоагулянтов и антиагрегантов (решение об их временной отмене принимает врач с учётом риска).
Положение: лёжа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.
Обезболивание: обычно не требуется или используется местная анестезия.
Выполнение: после обработки кожи под ультразвуковым контролем выполняют 2–4 пункции узла; после процедуры место пункции прижимают на несколько минут.
После процедуры: возможна кратковременная болезненность; пациент может вернуться к обычной активности в тот же день.

5. Интерпретация результатов

Цитологическое заключение формулируется по системе Bethesda (6 категорий). Риск злокачественности и тактика приведены по второму изданию системы (2017); в третьем издании (2023) значения уточнены.

Категория Bethesda	Заключение	Риск злокачественности	Типичная тактика
I	Недиагностический материал	5–10%	Повторная ТАБ под контролем УЗИ
II	Доброкачественное образование	0–3%	Наблюдение
III	Атипия неопределённого значения	10–30%	Повторная ТАБ, молекулярное тестирование или операция
IV	Фолликулярная опухоль или подозрение на неё	25–40%	Молекулярное тестирование или гемитиреоидэктомия
V	Подозрение на злокачественную опухоль	50–75%	Хирургическое лечение
VI	Злокачественная опухоль	97–99%	Хирургическое лечение

Цитологическое исследование не позволяет отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака, так как для этого требуется оценка инвазии капсулы и сосудов в удалённой ткани. Поэтому категория IV часто требует диагностической операции.

6. Ограничения и осложнения

Недиагностический материал: чаще при кистозных и кальцинированных узлах; требует повторной пункции.
Ложноотрицательные результаты: возможны при ошибке попадания иглы; доброкачественный результат при подозрительной ультразвуковой картине требует повторной ТАБ.
Неопределённые категории: III и IV категории не дают однозначного ответа.
Осложнения: боль и небольшие гематомы — наиболее частые; крайне редко — инфекция, транзиторный парез возвратного гортанного нерва, вазовагальные реакции.

ТАБ во время беременности:

По рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации (2017) ТАБ узлов щитовидной железы у беременных выполняют по тем же показаниям, что и вне беременности; процедура безопасна в любом триместре. При отсутствии подозрительных признаков и стабильном размере узла исследование может быть отложено до послеродового периода. При подавленном ТТГ, сохраняющемся после 16-й недели беременности, ТАБ узла может быть отложена до родов, когда становится возможной сцинтиграфия для исключения автономного узла.

Ключевое клиническое положение: Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным малоинвазивным методом дооперационной диагностики узлов щитовидной железы, выполняемым тонкой иглой под ультразвуковым контролем. Показания определяются ультразвуковыми признаками риска (TI-RADS, паттерны ATA) и размером узла: при высоком и промежуточном подозрении — с 1 см, при низком — с 1,5 см, при очень низком — с 2 см. Результат оценивают по системе Bethesda из шести категорий, от недиагностического материала до злокачественной опухоли, что определяет выбор между наблюдением, повторной биопсией, молекулярным тестированием и операцией. Процедура проводится амбулаторно, осложнения редки; во время беременности ТАБ безопасна в любом триместре, но при отсутствии подозрительных признаков может быть отложена до родов.